P rzypisanie placówce medycznej odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego (błędu w sztuce medycznej) bywa w praktyce utrudnione. Poszkodowany powinien bowiem wykazać, że szkoda powstała na skutek zawinionego zachowania osoby, która działała w imieniu i na rzecz placówki medycznej. Biorąc jednak pod uwagę, że proces leczenia jest zjawiskiem złożonym, w którym bierze udział wiele osób, często nie sposób ustalić, czyje zachowanie doprowadziło do wyrządzenia szkody.

Artykuł ma na celu rozważenie możliwości przyjęcia w tzw. „procesach medycznych” koncepcji winy anonimowej lub winy organizacyjnej w celu urzeczywistnienia ochrony prawnej, która przy obecnej konstrukcji odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego będzie często, we wskazanych rodzajach spraw, zawodna ze względu na faktyczne trudności w ustaleniu zachowania szkodzącego oraz osoby, która działając w imieniu placówki medycznej, się go dopuściła. Wskazane konstrukcje winy umożliwiłyby z kolei przypisanie tej odpowiedzialności przy założeniu liberalnego podejścia do przesłanek odpowiedzialności określonych przez ustawodawcę.

Dochodzenie roszczeń cywilnoprawnych przez pacjentów z reguły następuje w reżimie odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego. W piśmiennictwie często zamiennie wykorzystuje się wyrażenia „reżim odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego” oraz „reżim odpowiedzialności deliktowej”A. Śmieja, P. Machnikowski (w:) System Prawa Prywatnego. Prawo zobowiązań – część ogólna, t. 6, red. A. Olejniczak, Legalis/el. 2018, s. 355.. Należy poczynić zastrzeżenie, że zdefiniowanie reżimu odpowiedzialności na potrzeby tego artykułu zostało dokonane świadomie. Poruszana problematyka dotyczy bowiem nie tylko odpowiedzialności za zachowania własne placówki medycznej o charakterze zawinionym (tj. deliktów)W. Dubis, Komentarz do art. 415 k.c. (w:) Kodeks cywilny. Komentarz, red. E. Gniewek, P. Machnikowski, Legalis/el. 2017, nb 1., ale również odpowiedzialności placówki medycznej za zachowania osób trzecich działających w jej imieniu i na jej rzecz (odpowiedzialność za czyny cudze pracowników czy personelu medycznego)A. Śmieja, P. Machnikowski (w:) System…, s. 361.. W szczególności analizie poddane zostało zagadnienie przypisania odpowiedzialności placówce medycznej przy uwzględnieniu możliwości przyjęcia tzw. winy organizacyjnej (w przypadku odpowiedzialności za działania własne placówki medycznej) oraz winy anonimowej (w przypadku odpowiedzialności za czyny cudze, tj. podwładnych), które to koncepcje zakładają możliwość przypisania odpowiedzialności bez precyzyjnego ustalenia sprawcy szkody oraz zachowania szkodzącego (poprzestając na przyjęciu, że niewątpliwie zdarzenia szkodzącego dopuścił się ktoś działający w imieniu placówki medycznej). Wydaje się, że w sytuacji dochodzenia roszczeń z tytułu błędów medycznych, jak również innych zdarzeń szkodzących w toku procesu leczenia, wskazane koncepcje winy mają istotne znaczenie, z jednej strony ze względu specyfikę działania placówek medycznych, z którym to działaniem może wiązać się powstanie szkodyPor. wyrok SN – Izba Cywilna z 11.05.2015 r. (III CK 652/04), Legalis/el. 2017, nr 268768., a z drugiej strony ze względu na rodzaj dóbr prawnych naruszonych zachowaniami szkodzącymi (takich jak życie czy zdrowie, które to dobra powinny być szczególnie chronione). Wtoku procesu leczenia często dochodzi do zagrożenia lub naruszenia tych dóbr, które są przecież punktem wyjścia dla pozostałych praw i wolności konstytucyjnych, jako wartości zupełnie podstawoweT. Sroka, Komentarz do art. 38 Konstytucji (w:) Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safjan, L. Bosek, Legalis/el. 2016, nb 1; szkoda wyrządzona na tych dobrach wywołuje poważne konsekwencje, wpływając w sposób istotny na pogorszenie ogólnej sytuacji życiowej osób poszkodowanych, tak: J. Dąbrowa, Odpowiedzialność deliktowa osoby prawnej za winę własną icudzą, „Studia Cywilistyczne”, 1970/XVI, s. 33.. W dalszej kolejności przysługuje każdemu konstytucyjnie gwarantowane prawo do ochrony zdrowia, która zasadniczo powinna być sprawowana w sposób ograniczający cierpienie człowieka, a nie dodatkowo je potęgujący na skutek błędów, do których dochodzić może w toku procesu leczenia. W związku z powyższym należy przyjąć założenie, obecne skądinąd w literaturze przedmiotu, o konieczności liberalizacji przesłanek odpowiedzialności za błąd w sztuce medycznej w celu zapewnienia rzeczywistej możliwości dochodzenia roszczeń przez pacjentów od placówek medycznych oraz wyrównania słabszej pozycji poszkodowanego pacjenta i placówki medycznej, z której działalnością wiąże się szkodaM. Safjan, Odpowiedzialność deliktowa osób prawnych. Stan obecny i kilka uwag de lege ferenda, „Studia Iuridica” 1994/XXI, s. 187.. Proces leczenia jest zestawem czynności na tyle złożonym, skomplikowanym i do pewnego stopnia od woli ludzkiej niezależnym, że nie zawsze istnieje, z przyczyn faktycznych, możliwość wykazania z pewnością przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego. Ze względu na praktyczną doniosłość regulowanej materii dopuszcza się więc przyjęcie swoistego domniemania faktycznego winy organu lub osoby kierującej placówką medyczną (nazwanego również przez M. Safjana „fikcją winy osoby prawnej”)M. Safjan, Odpowiedzialność…, s. 188. w celu przypisania placówce medycznej odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego (przy założeniu możliwości jego obalenia przez piastunów organu)P. Machnikowski, O zdolności deliktowej, „Acta Universitatis Wratislaviensis. Prawo” CCCIV, Nr 3048, Wrocław 2008, s. 125..

Przesłanki odpowiedzialności placówki medycznej z tytułu czynu niedozwolonego

W reżimie odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego ustalenie odpowiedzialności sprawcy szkody wymaga określenia zdarzenia szkodzącego, szkody oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy dwoma poprzednimi elementami. Ponadto zachowanie sprawcy powodujące zdarzenie szkodzące powinno nosić cechy bezprawności oraz zawinieniaM. Zelek, Komentarz do art. 415 k.c. (w:) Kodeks cywilny. Tom I. Komentarz. Art. 1-44911, red. M. Gutowski, Legalis/el. 2016, nb 10.. Z reguły wysoce problematyczne dla dochodzącego roszczenia z tytułu błędu medycznego jest ustalenie zachowania prowadzącego do powstania szkody (o cechach wyżej wskazanych) oraz jego sprawcy. W większości przypadków w sytuacjach typowych, gdy czyn niedozwolony jest źródłem zobowiązania (np. wypadek komunikacyjny), ustalenie zdarzenia wywołującego szkodę (a więc zachowania – działania lub zaniechania) jest w zasadzie jednoznaczne z ustaleniem jego sprawcy (lub przynajmniej z ustaleniem wąskiego katalogu potencjalnych sprawców). W przypadku błędu w sztuce medycznej problematyczne może być, pomimo wystąpienia szkody, ustalenie zachowania, które ją spowodowało, jak również podmiotu, który tego zachowania się dopuścił (przy czym przez podmiot należy w tej sytuacji rozumieć osobę fizyczną, której zachowanie może być postrzegane jako zawinione, działającą na rzecz placówki medycznej). W procesie leczenia bierze bowiem udział wiele osób (zarówno lekarzy, jak też innych członków personelu medycznego), którym nierzadko określone czynności powierzane są wspólnie, bez jasnego sprecyzowania funkcji i zadań poruczanych określonym osobom, jak też wyraźnych granic pomiędzy czynnościamiM. Pytlarz, Wina anonimowa jako podstawa odpowiedzialności deliktowej za szkody wyrządzone przy leczeniu, „Prawo i Medycyna” 2013/1/2, s. 144., na których wybór pacjent nie ma praktycznie żadnego wpływuJ. Dąbrowa, Odpowiedzialność…, s. 27.. Brak możliwości ustalenia osoby i jej zachowania stanowiącego czyn niedozwolony wynika także z tego, że proces leczenia jest zjawiskiem złożonym z wielu czynności o różnym charakterze (zarówno diagnostycznych, terapeutycznych jak też organizacyjnych), które często pozostają ze sobą w ścisłym związku lub wręcz nakładają się na siebie. Ponadto nie da się w każdym przypadku z pewnością stwierdzić, że oznaczone zachowanie lekarza ingerującego w organizm człowieka doprowadziło do konkretnego skutku. Założenie, że do ustalenia odpowiedzialności odszkodowawczej niezbędne jest ścisłe i rygorystyczne wykazanie przesłanek odpowiedzialności (w tym bezprawności oraz winy) prowadziłoby do konstatacji, że przypisanie odpowiedzialności za błąd w sztuce będzie znacząco utrudnione.

W doktrynie i judykaturze proponuje się w związku z tym rozwiązanie, które pozwala na przypisanie odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego bez indywidualizacji osoby fizycznej, której zachowanie wywołało szkodę. Ze względu na doniosłość praktyczną najistotniejsze jest, w moim przekonaniu, wskazanie przesłanek odpowiedzialności placówek medycznych, rozumianych jako jednostki organizacyjne prowadzące działalność leczniczą, posługujące się przy wykonywaniu tej działalności lekarzami i personelem medycznym. Dla ustalenia odpowiedzialności jednostki organizacyjnej (placówki medycznej) za czyn własny wskazuje się jako właściwą teorię winy organizacyjnej, z kolei dla ustalenia odpowiedzialności takiej jednostki za czyn cudzy (tj. za czyn lekarza czy personelu medycznego) – teorię winy anonimowejM. Urbaniak, Czwarty kongres prawników Wielkopolski „Prawnicy dla pacjentów i lekarzy”, http://www. poznan.so.gov.pl/download/3-zespol-innowacyjne-sposoby-dochodzenia-roszczen-i-rozstrzyganiasporow-zwiazanych-z-roszczeniami-pacjentow.pdf (dostęp: 3.06.2019 r.), s. 9, podobnie M. Nesterowicz, Odpowiedzialność zakładu leczniczego za bezpieczeństwo pacjenta podczas hospitalizacji, „Państwo i Prawo” 2001/3, s. 46.. Pojęcia winy organizacyjnej oraz winy anonimowej bywają w literaturze stosowane zamiennieZ. Banaszczyk, Komentarz do art. 416 k.c. (w:) Kodeks cywilny. t. 1. Komentarz. Art. 1–44910, red. K. Pietrzykowski, nb 4, Legalis/el. 2018; M. Zelek (w:) Kodeks cywilny..., red. M. Gutowski, nb 9; podobnie J. Kuźmicka-Sulikowska, Zasady odpowiedzialności deliktowej w świetle nowych tendencji w ustawodawstwie polskim, LEX/el. 2011, pkt 2.1.1.2.. Dla zachowania czystości językowej oraz rozróżnienia przypisania placówce medycznej odpowiedzialności za czyny własne oraz za czyny cudze przez winę organizacyjną w dalszej części, za dyferencjacją przyjętą przez M. UrbaniakM. Urbaniak, Czwarty kongres prawników Wielkopolski…, s. 9., rozumiana będzie konstrukcja ustalenia zawinienia jednostki organizacyjnej za czyn własny w sytuacji, w której niemożliwe jest zidentyfikowanie osób fizycznych odpowiedzialnych za szkodę, a uprawnionych do działania w imieniu jednostki (członków organu). Przez winę anonimową będzie z kolei rozumiana konstrukcja ustalenia zawinienia jednostki organizacyjnej w przypadku odpowiedzialności za czyn cudzy, tj. za czyn podwładnego.

Koncepcja winy organizacyjnej

Zasadniczo do odpowiedzialności osób prawnych (oraz – odpowiednio – osób ustawowychW. Dubis, Komentarz do art. 416 k.c.…, nb 1.) jako podstawa odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego znajduje zastosowanie przepis art. 416 k.c., kształtujący odpowiedzialność za czyn własny na zasadzie winy (w przypadku placówek medycznych chodzi tutaj w głównej mierze o odpowiedzialność za niewypełnianie obowiązków i zadań obciążających ją ze względu na charakter i cel jej działalnościU. Drozdowska, Cywilnoprawna ochrona pacjenta, Warszawa 2007, s. 259.). Przypisanie odpowiedzialności osobie prawnej wymaga ustalenia, że doszło do bezprawnego i zawinionego zachowania piastuna organu osoby prawnej, które pozostaje w związku przyczynowym z powstałą szkodą. W większości przypadków istnieje możliwość ustalenia osób działających w imieniu organów osób prawnych lub quasi-organów osób ustawowych (ze względu na sformalizowany sposób powoływania członków organów oraz obowiązek ich ujawniania w odpowiednich rejestrach), w związku z czym ustalenie, czy przesłanki odpowiedzialności na zasadzie winy zostały spełnione (a w szczególności możliwość indywidualizacji sprawcy szkody i zachowania szkodzącego), nie powinno wywoływać problemów. Występują jednak sytuacje, w których ustalenie, czy organ podejmujący działania szkodzące był prawidłowo powołany, umocowany do działania oraz czy działał w granicach swoich kompetencjiWyrok SN z 5.12.2007 r. (I CSK 304/07), Legalis nr 156748., będzie problematyczne (przykładowo – wymagające postępowań sądowych lub administracyjnych), a więc z reguły długotrwałe. Wówczas gdy szkoda spowodowana została nieprawidłową, niezgodną z normami postępowania organizacją placówki medycznej, w której doszło do zdarzenia wywołującego szkodę, uzasadnione jest zastosowanie koncepcji winy organizacyjnejPrzykładowo wskazać można tutaj nieprawidłową organizację polegającą na nadmiernej eksploatacji personelu medycznego, który dopuszcza się zachowań wywołujących szkodę z powodu wyczerpania, braku odpoczynku i wywołanego tym braku koncentracji, czy też niedochowanie odpowiednich procedur medycznych.. W tym przypadku zerwana zostaje więź pomiędzy zachowaniem indywidualnie oznaczonej osoby działającej w imieniu placówki medycznej a zarzutem niewłaściwego postępowania; poprzestaje się na ustaleniu, że niewątpliwie zawinił ktoś działający w imieniu tej placówki – wina zostaje odniesiona do wadliwości w działaniu zespołu ludzi lub funkcjonowaniu struktury organizacyjnejWyrok SN z 11.05.2005 r. (III CK 652/04), Legalis nr 268768; podobnie wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 24.10.2013 r. (I ACa 839/13), Legalis nr 1229725, w tej sytuacji, by mówić o winie bez indywidualizacji sprawcy szkody i zachowania szkodzącego, należałoby przyjąć, że elementem konstrukcyjnym winy (a nie jedynie przesłanką wstępną do jej badania) jest bezprawność. W tym przypadku należy również wyraźnie odróżnić sprawcę szkody – niezindywidualizowaną osobę fizyczną – od podmiotu odpowiedzialnego za szkodę.. Mniej istotna jest w ramach omawianej koncepcji ocena zachowania osoby fizycznej działającej w imieniu placówki medycznej z punktu widzenia subiektywnej oceny prawidłowości jej działań, ważny jest natomiast rezultat działań, który doprowadził do zdarzenia szkodzącego (jak przykładowo zakażenie na skutek niedochowania należytej staranności w celu ochrony pacjentów przed zakażeniem). Przy okazji należy także poczynić wzmiankę, że liberalizowane jest podejście do wykazania adekwatnego związku przyczynowego, co przejawia się koniecznością udowodnienia, że oznaczony skutek znajduje się jedynie w kręgu potencjalnych następstw konkretnego zachowania osób działających w imieniu placówki medycznej – na placówkę medyczną zostaje w tym przypadku przerzucony ciężar dowodu w zakresie wykazania, że powstała szkoda jest następstwem innych zdarzeń niż te wywołane jej wadliwą organizacją, czy też przyjęciem niewłaściwych i szkodzących procedur.

Koncepcja ta powoduje obiektywizację odpowiedzialności, sprowadza się bowiem wyłącznie do ustalenia bezprawności zachowania dokonanego w imieniu jednostki organizacyjnej, pomijając winę jako podmiotową zarzucalnośćM. Zelek, Komentarz do art. 416 k.c.…, (w:) Kodeks cywilny, red. M. Gutowski, nb 9. oraz przyjmując większą swobodę w zakresie wykazania związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem a szkodą. Nie może zresztą być mowy o badaniu możliwości postawienia sprawcy zarzutu w sytuacji, kiedy się go nie indywidualizuje. Ustalenie bezprawności zachowania jest natomiast możliwe bez personalizacji sprawcy szkody ze względu na fakt, że jest ono oceniane a posteriori, to znaczy przez pryzmat zaistniałych skutków wywołanych przez to zachowanie. Tworzy się swoiste łańcuchy kauzalne, w ramach których przyjmuje się, że pewne zachowania z prawdopodobieństwem doprowadzić mogły do oznaczonych skutków. Jako przykład można tutaj wskazać sytuację, w której zakład leczniczy jest zobowiązany do dołożenia należytej staranności w celu zabezpieczenia pacjentów przed infekcjami. Naruszenie tego obowiązku przez szpital powoduje jedynie wzrost ryzyka wystąpienia infekcji, co nie oznacza, że u każdego z pacjentów taka infekcja z pewnością wystąpi. Jeżeli jednak z ryzykiem tym łączy się choroba zakaźna pacjenta przebywającego w placówce medycznej, to zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za wywołaną tym szkodę, chyba że zdoła przeprowadzić dowód przeciwnyM. Nestorowicz, Odpowiedzialność..., s. 45.. Weryfikując, czy spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności, w tym konkretnym przypadku w pierwszej kolejności trzeba ustalić, że wystąpiła szkoda wywołana zakażeniem. Następnie wyprowadzić należy ogólną powinność placówki medycznej do zabezpieczenia pacjentów przed infekcjami oraz zweryfikować, czy w okresie referencyjnym wystąpił wzrost infekcji (lub chociaż wzrost ryzyka infekcji). Wydaje się, że budowa takiego łańcucha kauzalnego jest, w świetle aktualnych tendencji orzeczniczych, wystarczająca do przypisania odpowiedzialności placówce medycznej za wyrządzone wskazanym zachowaniem szkody majątkowe i niemajątkowe. Następcze ustalenie zarzucalności nie może być dokonane w ten sposób, ponieważ wymaga ono ustalenia możliwości postawienia zarzutu z punktu widzenia powinności i możliwości przewidywania szkody oraz przeciwdziałania jej wystąpieniu przez sprawcę. Nie jest więc wymagana jedynie analiza skutków zachowania, ale również ocena stanu psychicznego sprawcyW. Dubis, Komentarz do art. 415 k.c..., nb 6.. Brak jego ustalenia (poprzestaje się bowiem na stwierdzeniu, że zachowania niewątpliwie dopuściła się osoba działająca w imieniu placówki medycznej) wyklucza możliwość dokonania tej oceny. Zagadnieniem wykraczającym poza zakres tego artykułu jest natomiast kwestia przypisania odpowiedzialności osobie prawnej w sytuacji, kiedy okaże się, że w imieniu osoby prawnej działał tzw. fałszywy organ.

Koncepcja winy anonimowej

O ile ustalenie odpowiedzialności osoby prawnej za zachowanie jej organu ogranicza istotnie katalog osób fizycznych, których zachowanie traktowane będzie w oznaczonych przypadkach jak zachowanie własne placówki medycznej (ograniczenie do piastunów organu lub osób pełnomocnych do działania w imieniu organu), o tyle ustalenie odpowiedzialności placówki medycznej za czyny cudze znacznie poszerza katalog podmiotów, których zachowania szkodzące obciążać mogą potencjalnie placówkę medyczną. Zasadniczo bowiem odpowiedzialność placówki medycznej za działania lekarzy oraz personelu medycznego ukształtowana jest na zasadzie ryzyka (zob. art. 430 k.c., odpowiedzialność zwierzchnika). W literaturze wskazuje się dość jednoznacznie, że pomimo dużego stopnia niezależności i samodzielności lekarza w związku z legitymowaniem się przez niego wysokimi kwalifikacjami i fachową wiedzą nie powinno się wykluczać podległości lekarza w rozumieniu przepisu art. 430 k.c.U. Drozdowska, Odpowiedzialność..., s. 260. Wydaje się również, że taka kwalifikacja wynika z tego, że przyjęcie odpowiedzialności lekarza lub członka personelu medycznego na zasadzie z art. 429 k.c. umożliwiałaby stosunkowo łatwą ekskulpację placówki medycznej, opartą na argumentacji dotyczącej powierzenia czynności profesjonaliścieJ. Dąbrowa, Odpowiedzialność..., s. 28.. W związku z powyższym do ustalenia odpowiedzialności placówki medycznej za działania lekarza na wskazanej podstawie niezbędne jest ustalenie zachowania szkodzącego lekarza, wystąpienia szkody oraz zaistnienie adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy wyżej wymienionymi. Przyjęcie proponowanej koncepcji winy anonimowej ułatwiłoby znacznie dochodzenie roszczeń pacjentom, z ich perspektywy wystarczające byłoby bowiem wykazanie jedynie bezprawności, to jest przesłanki wstępnej do badania personalnej zarzucalności. W związku z powyższym pacjent zostałby zwolniony w pierwszej kolejności z powinności ustalenia, czyje konkretnie zachowanie doprowadziło do powstania szkody, jak również z powinności wykazywaniaNależy wyraźnie wskazać, że powinność wykazania przesłanek odpowiedzialności jest ciężarem procesowym, a nie obowiązkiem procesowym, w związku z czym nie może być mowy o obowiązku pacjenta, a jedynie o jego powinności., że działanie sprawcy szkody było zawinione (przy czym przez możliwość przypisania winy sprawcy rozumieć należy wyłącznie negatywną subiektywnie ocenę zachowania sprawcyW. Dubis, Komentarz do art. 415 k.c..., nb 8.). Co prawda już niemożliwość identyfikacji osoby fizycznej dopuszczającej się zachowania szkodzącego wyłącza możliwość postawienia jej zarzutuWina może być z natury rzeczy przypisana wyłącznie osobie fizycznej, tak J. Dąbrowa, Odpowiedzialność..., s. 6., jednakże powyżej rozważone zostały wszystkie przesłanki odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, bez uwzględnienia pewnej „piętrowości” relacji pomiędzy nimi (brak ustalenia sprawcy szkody czyni niemożliwym postawienie mu zarzutu). Należy również uczynić zastrzeżenie, że brak ustalenia konkretnego zachowania wywołującego szkodę oraz jego sprawcy mógłby w pewnych okolicznościach uniemożliwiać dokonanie oceny bezprawności zachowania. W tym przypadku jest ona jednak głównie określana przez pryzmat skutków zachowania szkodzącego, a więc aposteriorycznie. Niemożliwe jest bowiem ustalenie skutków zachowania, którego nie można zidentyfikować. W związku z powyższym tworzy się swego rodzaju łańcuchy kauzalne, w ramach których zachowania podjęte zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej oraz deontologii zawodowej prowadzą do oczekiwanych stanów – skutków, natomiast zachowania obiektywnie nieprawidłowe powodują wystąpienie niepożądanych konsekwencji. W przypadku wystąpienia tych niepożądanych konsekwencji przyjmuje się natomiast, że nastąpiło zdarzenie o charakterze zawinionym. Zawinienie zostaje więc w tym przypadku objęte domniemaniem. Co ciekawe, placówka medyczna dla obalenia domniemania musiałaby w zasadzie ustalić i zindywidualizować czynności podejmowane w procesie leczenia przez poszczególne osoby, a następnie wykazać, że zachowania te nie były obiektywnie nieprawidłowe, a w sytuacji, gdyby jako takie się jawiły – że nie były one personalnie zarzucalne.

W tym miejscu należy również wskazać przyczynę, dla której w ramach omawianej problematyki zasadne byłoby posługiwanie się pojęciem obiektywnej nieprawidłowości zachowania sprawcy szkody, a nie bezprawności jego zachowania. Bezprawność rozumiana jest jako pewien sąd relacyjny, którego przedmiotem jest ustalenie, czy dany czyn jest zakazany przez obowiązująca normę postępowania, niezależnie od tego czy sprawca przewidywał możliwość naruszenia normy postępowania, czy też nie obejmował jej swoim zamiarem – elementy te są istotne dla ustalenia zawinienia sprawcyP. Machnikowski, System... s. 395.. Przyjęcie koncepcji obiektywnej nieprawidłowości pozwoliłoby z kolei wyrazić sąd relacyjny o postępowaniu osoby nieponoszącej winy ze względu na swój stan (psychiczny lub umysłowy)P. Machnikowski, System..., s. 396.. Wydaje się więc, że na jej gruncie możliwe byłoby również dokonanie oceny zachowania niezidentyfikowanego sprawcy szkody (rekonstrukcja zachowania sprawcy szkody dokonywana jest przez pryzmat skutków tego zachowania). Różnice w rozumieniu pojęć „bezprawność” i „obiektywna nieprawidłowość” na gruncie odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego prowadzą do konstatacji, że pojęcie bezprawności będzie przydatne jedynie na gruncie odpowiedzialności na zasadzie winy, gdy można zindywidualizować sprawcę szkody. Pojęcie obiektywnej nieprawidłowości, jako zakresowo pojemniejsze, znajdzie zastosowanie również w przypadku przypisania odpowiedzialności na zasadzie winy, gdy nie można zindywidualizować sprawcy szkody.

Wskazując niewątpliwe praktyczne zalety przyjęcia koncepcji winy anonimowej, należy przede wszystkim podkreślić, że pacjent zostałby w szczególności zwolniony od powinności wykazania, że konkretny lekarz nie zachował staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej zawodowej starannościWyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 17.07.2014 r. (I ACa 232/14), Legalis nr 1241498.. Omawiana koncepcja wprowadza co prawda swoiste „domniemanie winy”, jednakże należałoby rozważyć, czy przerzucenie ciężaru dowodu na placówkę medyczną nie byłoby w tym przypadku uzasadnione rzeczywistą możliwością wykazania braku winy przez placówkę medyczną (przy założeniu, że dla placówki medycznej będzie to mniej problematyczne niż dla pacjenta wykazanie winy placówki). Pacjent w relacji z placówką medyczną pozostaje podmiotem słabszym (zarówno ze względu na siły i środki finansowe i organizacyjne, jak również wiedzę medyczną). Często wyraża zgodę na zabieg medyczny, nie zdając sobie dostatecznie sprawy ze wskazywanej mu metody jego przeprowadzenia, jak również potencjalnych konsekwencji zabiegu. W czasie trwania zabiegu pacjent nie ma żadnego wpływu na jego przebieg, jak też na dobór lekarzy i personelu medycznego. Placówka medyczna, dysponując prawidłowo wypełnioną dokumentacją, mogłaby wykazywać, że zarówno obiektywnie, z uwzględnieniem zasad wiedzy medycznej oraz postępu nauki, jak też subiektywnie, z perspektywy poszczególnych osób biorących udział w zabiegu został on przeprowadzony prawidłowo, a negatywne dla pacjenta następstwa są, przykładowo, skutkiem atypowej reakcji pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych (powikłań) lub tzw. niepowodzenia medycznegoWyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 30.05.2014 r. (I ACa 795/11), Legalis nr 1067287..

Już przeszło piętnaście lat temu M. Nestorowicz wskazywał na światowe tendencje do daleko idącej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu, konieczność liberalizacji przesłanek niezbędnych do wykazania przez pacjenta, czy wręcz konieczność uznawania za wykazane pewnych przesłanek w drodze domniemań faktycznych (np. przyjęcie niedbalstwa szpitala)M. Nestorowicz, Odpowiedzialność..., s. 46.. Obiektywizacja odpowiedzialności jednostek organizacyjnych (w tym również placówek medycznych) jest widoczna w orzecznictwie, które ewoluowało w ten sposób, że przy przypisaniu odpowiedzialności placówce medycznej nacisk położony został przede wszystkim na element szeroko rozumianej bezprawności, a nie winy w ujęciu podmiotowym, po stronie bezpośredniego sprawcy szkodyM. Safjan, Odpowiedzialność..., s. 193..

Analiza orzecznictwa

W judykaturze zasadniczo dopuszcza się przyjęcie koncepcji winy anonimowej w przypadku wyrządzenia szkody przez podwładnego (jak wskazano w toku wywodu, lekarzy oraz innych członków personelu medycznego należy zakwalifikować jako takich na gruncie normy wyrażonej w przepisie art. 430 k.c.). W wyroku gdańskiego Sądu Apelacyjnego z 9.10.2014 r. wskazano, że dla ustalenia odpowiedzialności w oparciu o dyspozycję art. 430 k.c. nie jest konieczna identyfikacja osób, które dopuściły się zaniedbań. Dopuszczalne jest zastosowanie koncepcji winy anonimowej, pozwalającej ustalić winę określonej jednostki organizacyjnej w oparciu o ustalenie niewłaściwego postępowania bliżej nieoznaczonych osób fizycznych, działających w ramach jej struktury. W praktyce oznacza to, że poprzestaje się na ustaleniu bezprawności zachowania sprawcy szkodyWyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 9.10.2014 r. (V ACa 674/13), Legalis nr 1180030.. Z kolei w wyroku katowickiego Sądu Apelacyjnego z 2.07.2014 r. zaprezentowano podobne stanowisko, wskazując jednocześnie, moim zdaniem nie do końca słusznie, że badanie przesłanek odpowiedzialności ograniczone zostaje w takim przypadku do ustalenia „winy” sprawcy, bez oceny strony psychicznej nieustalonego podwładnegoWyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 2.07.2014 r. (I ACa 308/14), Legalis nr 1047071.. W takim przypadku badanie przesłanek odpowiedzialności zostaje ograniczone w zasadzie do ustalenia obiektywnej nieprawidłowości zachowania nieustalonego sprawcy przez pryzmat skutków zdarzenia, które jest dopiero przesłanką wstępną do badania winy w ujęciu subiektywnym, to jest personalnej zarzucalności zachowania sprawcy. Jest to różnica o tyle istotna, że zachowanie jest w zasadzie oceniane w oderwaniu od osoby, która się go dopuszczaJ. Dąbrowa, Odpowiedzialność…, s. 13–15..

Z drugiej strony Sąd Najwyższy w wyroku z 14.01.2016 r. wskazał, że nie można zakładać, iż zakażenie pacjenta w toku leczenia w każdym przypadku oznacza zaniedbanie bezpieczeństwa sanitarnego. Nie można wywodzić, że szpital naruszył obowiązek zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa sanitarnego, w związku z czym istnieją podstawy do przypisania pozwanemu odpowiedzialności na podstawie przepisu art. 430 k.c. w związku z wystąpieniem winy członków personelu medycznego. Niezbędne byłoby bowiem wykazanie skonkretyzowanych uchybień personelu operacyjnego i pomocniczegoWyrok SN z 14.01.2016 r. (I CSK 1031/14), Legalis nr 1433120.. W tym przypadku Sąd Najwyższy wskazał, że do przypisania odpowiedzialności konieczne jest restrykcyjne wykazanie konkretnych zachowań szkodzących, a co za tym idzie osób, które się ich dopuściły. Ponadto sąd wskazał, że określone powinności szpitala względem pacjentów (np. dotyczące zapewnienia maksimum bezpieczeństwa pacjentowi w czasie hospitalizacji) nie mogą prowadzić do zmiany zasady odpowiedzialności w zasadę ryzykaWyrok SN z 14.01.2016 r. (I CSK 1031/14), Legalis nr 1433120.. Wydaje się, że w tym przypadku sąd przyjął nadmiernie rygorystyczne podejście do powinności wykazania przez pacjenta przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, nie uwzględniając obiektywnie istniejących trudności (nie tylko w tym, ale również we wszystkich innych podobnych przypadkach) w ich wykazaniu. Niewystarczające okazało się wystąpienie skutku w postaci zakażenia, pozostające w związku z czasowym z hospitalizacją pacjenta oraz wzrostem ryzyka infekcji. Dopiero możność przypisania personelowi medycznemu uchybień wskazujących na ich zawinione zachowanie, jak też istnienie związku przyczynowego pomiędzy nimi a szkodą, pozwoliłoby na przypisanie odpowiedzialnościWyrok SN z 14.01.2016 r. (I CSK 1031/14), Legalis nr 1433120..

Wnioski

Reasumując, trzeba wskazać, że restrykcyjna weryfikacja przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego w procesie cywilnym w ramach dochodzenia roszczenia z tytułu błędu w sztuce medycznej, a w szczególności ustalenie osoby, której zachowanie wywołało szkodę, a w dalszej kolejności subiektywnego elementu winy (personalnej zarzucalności) jest często znacznie utrudnione lub wręcz niemożliwe. W moim przekonaniu wynika to przede wszystkim ze złożoności zachowań dokonywanych przez personel medyczny w toku procesu leczenia, jak również z charakteru dziedziny nauki, jaką w ramach nauk medycznych jest medycyna. Dokonywanie zabiegów (nawet identycznych, według tożsamych procedur) na żywych organizmach zawsze wiąże się z niepewnością co do rezultatu takich działań. Lekarz nigdy nie jest bowiem w stanie przewidzieć z pewnością rezultatu podejmowanego zachowania, ponieważ obiektywnie niemożliwe jest jednoczesne uwzględnienie wszystkich czynników, które mogą chociażby pośrednio przyczynić się do powstania oznaczonego skutku – często są one niezależne od człowieka i występują samoczynnie. W opozycji do wskazanej nieprzewidywalności oraz niezależności zachodzących procesów od działań człowieka jako cechy medycyny (rozumianej jako dyscyplina naukowa) wskazać można, że współczesna nauka prawa bazuje na prawie pozytywnym (a więc stanowionym przez człowieka), wobec czego zawsze pozostaje od niego i jego decyzji uzależniona. Sposób prawnego uregulowania dyscypliny naukowej, która nie jest w całości dana przez człowieka, a bazuje na pewnych obiektywnych prawidłowościach, nie do końca przez człowieka poznanych, powinien uwzględniać specyfikę regulowanej materii.

W związku z powyższym w procesach medycznych powinna być przede wszystkim wykazywana obiektywna nieprawidłowość działań (w świetle aktualnej wiedzy medycznej, jak również zasad deontologii zawodowej), jako element możliwy do odtworzenia w oparciu o dokumentację medyczną, ewentualnie zeznania personelu medycznego biorącego udział w procesie leczenia. Dobra osobiste (a takim jest między innymi zdrowie) są czymś szczególnie cennym, w związku z czym powinno się dążyć do zapewnienia ich ochrony w każdym przypadku, gdy odniesiony w nich uszczerbek znajduje potwierdzenie w obiektywnej ocenie zewnętrznejL. Bosek, Komentarz do art. 68 Konstytucji RP, nb 102; podobnie wyrok SN z 23.05.2002 r. (IV CKN 1076/00), Legalis nr 55858.. Z kolei ewentualna personalna zarzucalność (a wcześniej indywidualizacja sprawcy) powinna zostać objęta domniemaniem (w piśmiennictwie wskazuje się, że zastosowanie generalnego domniemania winy sprawcy wyłączyłoby konieczność stosowania konstrukcji winy anonimowejM. Safjan, Odpowiedzialność..., s. 198.). Ułatwiłoby to z pewnością dochodzenie roszczeń poszkodowanym pacjentom, rozkładając ciężar dowodu proporcjonalnie do rzeczywistej możliwości wykazania poszczególnych przesłanek – ze względu na bezpośrednią obecność lekarzy i personelu medycznego w procesie leczenia (w przeciwieństwie do pacjenta, który często pozostaje nieprzytomny). Ustalenie obiektywnej nieprawidłowości postępowania daje z kolei asumpt do przyjęcia, że działanie personelu medycznego mogło być lekkomyślne lub niedbałe (chociaż nawet w tym przypadku możliwa jest ekskulpacja poprzez wskazanie, że do powstania szkody doprowadziły inne nieprawidłowości; wykazanie tych okoliczności leżałoby już jednak po stronie placówki medycznej). Należy ponadto wskazać, że niewątpliwie uwzględniać trzeba specyfikę przypisywania odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego osobie prawnej (odpowiednio osobie ustawowej). Już J. Dąbrowa wskazywała, że zakłada się systemową jedność przesłanek powstania odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, ale trzeba liczyć się z dającymi o sobie znać różnicami rzeczywistymi, gdy podmiotem odpowiedzialności ma być osoba prawna, a wina należy do przesłanek powstania tej odpowiedzialnościJ. Dąbrowa, Odpowiedzialność..., s. 6.. Tak więc nie tylko trudności w ustaleniu przebiegu zdarzeń, w łańcuchu których znajduje się zdarzenie szkodzące, szczególny przedmiot ochrony, ale też sama specyfika przypisania odpowiedzialności placówce medycznej prowadzi do wniosku, że dla realizacji celu reżimu odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego nieodzowne jest liberalne podejście do przesłanek tej odpowiedzialności. Faktycznie powstaje więc nowy reżim odpowiedzialności (ze względu na istotne odmienności w stosunku do ustawowego reżimu odpowiedzialności), jest on jednak uzasadniony mocnymi racjami praktycznymiM. Safjan, Odpowiedzialność..., s. 194. i pozwala w rzeczywistości zrealizować cel instytucji prawnej, dla którego została ona stworzona.