U stawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. nr 113, poz. 660) wprowadziła do polskiego systemu prawnego nową instytucję prawną w postaci wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (dalej jako: Komisje). Postępowanie przed Komisjami zostało uregulowane w dodanym ww. ustawą nowelizującą rozdziale 13A ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjentach i rzeczniku praw pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 186 z późn. zm.; dalej jako: PrPacjU). Celem ustawodawcy było wprowadzenie dodatkowego, pozasądowego i z założenia uproszczonego modelu dochodzenia przez pacjentów odszkodowań z tytułu tzw. błędów medycznych, określanych w ustawie terminem „zdarzenie medyczne”. Zmiany weszły w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

Pomijając w tym miejscu szczegółowe zagadnienia dotyczące przebiegu postępowania przed Komisją, wskazać trzeba, że Komisja została wyposażona w uprawnienie do wydania szczególnego rodzaju zaświadczenia. Do jego wydania może dojść w dwóch przypadkach.

Po pierwsze, w razie pozytywnego dla pacjenta wyniku postępowania przed Komisją ubezpieczyciel obowiązany jest, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o bezskutecznym upływie terminu do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy lub od doręczenia orzeczenia Komisji wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, przedstawić poszkodowanemu propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Jeżeli nie przedstawi w terminie takiej propozycji, jest obowiązany do wypłaty odszkodowania w wysokości określonej we wniosku. Wówczas Komisja wydaje zaświadczenie, w którym stwierdza złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania lub zadośćuczynienia oraz fakt nieprzedstawienia propozycji.

Po drugie, zaświadczenie może być wydane także w szczególnej sytuacji, niewynikającej bezpośrednio z przepisów prawa, która może powstać w następstwie zaniechania podmiotu leczniczego lub ubezpieczyciela mającego miejsce na początku postępowania. Otóż podmiot leczniczy prowadzący szpital oraz ubezpieczyciel po raz pierwszy mają obowiązek przedstawienia swojego stanowiska w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku złożonego przez pacjenta (Komisja przesyła im wniosek po zakończeniu jego wstępnej, formalno-fiskalnej kontroli). Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia. W konsekwencji w doktrynie przyjęto, że szpital lub ubezpieczyciel traci wówczas możliwość złożenia propozycji świadczenia na dalszym etapie postępowania. W szczególności Komisja i tak będzie uprawniona wydać zaświadczenie, nawet jeżeli później ubezpieczyciel przedstawi propozycję odszkodowania w ustawowym terminie 30 dni – liczonym od dnia otrzymania zawiadomienia Komisji o bezskutecznym upływie terminu do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy albo od doręczenia orzeczenia Komisji wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy – tak, jak gdyby termin ten nie został dochowany. „W takim przypadku komisja wystawia zaświadczenie, w którym stwierdza złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania lub zadośćuczynienia oraz fakt nieprzedstawienia (a raczej niemożności przedstawienia) propozycji świadczenia”D. Karkowska, J. Chojnacki, Postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, Warszawa: Wolters Kluwer 2014, s. 185.. Pogląd ten zyskał akceptację w jak na razie niezbyt jeszcze obszernym orzecznictwie dotyczącym KomisjiPor. wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z 7 stycznia 2014 r., I C 1039/13, Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu..

Zgodnie z art. 67k ust. 4 PrPacjU zaświadczenie stanowi tytuł wykonawczy. Przepis nie wymaga, w celu uzyskania takiego charakteru przez zaświadczenie, zaopatrzenia go w klauzulę wykonalnościW orzecznictwie zdarzają się przypadki błędnego stosowania omawianych przepisów i wymagania nadawania takiej klauzuli, por. postanowienie Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 24 września 2013 r., II Cz 693/13, niepubl..

W doktrynie sporny jest charakter prawny zaświadczeń wydawanych przez Komisję, będących później podstawą egzekucji. Wskazuje się, że „mimo, że zarówno pozycja ustrojowa komisji, jak i quasi-władczy charakter prawny wydawanych przez nią orzeczeń i zaświadczeń nakazywałaby umiejscawiać komisję i jej działalność w domenie ius publicum, to ustawodawca expressis verbis nie kwalifikuje zadań wykonywanych przez komisję jako wykonywania władzy publicznej”J. Janas, Zagadnienia dotyczące znaczenia zaświadczenia wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych w systemie polskiego prawa cywilnego, „ADR Arbitraż i Mediacja” 2015, nr 2, s. 18.. Mowa tu o art. 67e ust. 2 PrPacjU, zgodnie z którym wykonywanie zadań wojewódzkiej komisji nie stanowi wykonywania władzy publicznej (zdaje się, że intencją ustawodawcy było przede wszystkim wyłączenie decyzji Komisji spod kontroli sądów administracyjnych). Nie rozstrzygając w tym miejscu jednoznacznie charakteru zaświadczenia Komisji, można przyjąć, że jest to pewien specyficzny dokument, wydawany w ustawowo określonym trybie, lecz poza zakresem władztwa publicznego, który – z mocy wyraźnego wskazania ustawodawcy – może być jednak podstawą wszczęcia władczego postępowania egzekucyjnegoW literaturze sformułowano też pogląd, że „zarówno postępowanie prowadzone przez komisję, jak i wynikające z niego dokumenty, mają charakter, i de facto są, ugodą” (J. Janas, Zagadnienia, s. 20)..

Biorąc pod uwagę powyższe, przyjąć trzeba, że zaświadczenie stanowi „inny dokument, któremu nie nadaje się klauzuli wykonalności”, w rozumieniu art. 840² k.p.c. W konsekwencji przepisy art. 840 k.p.c. regulujące powództwo przeciwegzekucyjne znajdą do niego odpowiednie zastosowanie, w szczególności powództwo to będzie mogło być wytoczone na tej podstawie, że dłużnik przeczy zdarzeniom, na których oparto wydanie klauzuli wykonalności, a w szczególności kwestionuje istnienie obowiązku stwierdzonego tytułem egzekucyjnym niebędącym orzeczeniem sądu (art. 840 pkt 1 k.p.c.). W tym wypadku dłużnik wprost dąży do wykazania błędności tytułu niebędącego orzeczeniem sądowym, a zatem nieobjętym powagą rzeczy osądzonej.

Trzeba jeszcze wspomnieć, że art. 67k ust. 4 i 8 PrPacjU odsyła bezpośrednio jedynie do stosowania przepisów części trzeciej, tytułu I, działu II k.p.c. Natomiast art. 67o PrPacjU nakazuje stosować odpowiednio wymienione enumeratywnie przepisy Kodeksu. W ramach tych odesłań nie zawierają się przepisy dotyczące powództw przeciwegzekucyjnych. Stąd w doktrynie wysuwane są niekiedy wątpliwości co do możliwości stosowania tej regulacjiPor. H. Frąckowiak, Zaświadczenie Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych jako szczególny tytuł wykonawczy, „Studia Prawnoustrojowe” 2014, nr 24, s. 240.. Te wątpliwości wydają się nieuzasadnione. Odesłanie w art. 67o PrPacjU dotyczy postępowania przed Komisją, a nie kwestii egzekucji. Odnośnie natomiast do art. 67k ust. 4 i 8 PrPacjU wydaje się, że zamiarem ustawodawcy było jedynie wyraźne wskazanie, że pojęcie tytułu wykonawczego użyte w zdaniach poprzedzających odesłanie jest tożsame z pojęciem tytułu wykonawczego w rozumieniu Kodeksu. Przepisy k.p.c., w tym te o powództwach przeciwegzekucyjnych, mają tutaj ogólne zastosowanie do wszystkich tytułów wykonawczych, a skoro ustawa o prawach pacjenta wyraźnie ich zastosowania nie wyłącza – także do zaświadczeń Komisji. Możliwość stosowania przepisów o powództwie egzekucyjnym do zaświadczeń Komisji nie jest też podważana w orzecznictwie sądów powszechnychPor. wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z 24 września 2015 r., XV C 590/13, Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Gdańsku, w którym przyjęto, że „art. 840 § 1 pkt 1 k.p.c. stanowi niezależną podstawę prawną, w oparciu o którą powód może wywodzić swoje roszczenie”..

Jak wynika z powyższej analizy, wytaczając powództwo o pozbawienie wykonalności zaświadczenia Komisji na podstawie art. 840 pkt 1 k.p.c. w zw. z art. 840² k.p.c., możliwe jest kwestionowanie istnienia obowiązku zapłaty zadośćuczynienia i odszkodowania. Jakkolwiek zaświadczenie to nie stwierdza wprost takiego obowiązku, a – co zostało już wskazane powyżej – złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania lub zadośćuczynienia oraz fakt nieprzedstawienia propozycji świadczenia przez ubezpieczyciela lub szpital, to jednak obowiązek ten jest bezpośrednią konsekwencją jego wystawienia. Wszak na podstawie tegoż zaświadczenia poszkodowany może prowadzić egzekucję sumy pieniężnej odpowiadającej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia podanej we wniosku i powołanej w samym zaświadczeniu.

W odniesieniu do powyższego powstaje jednak zasadnicze pytanie, czy w ramach postępowania sądowego ubezpieczyciel lub szpital może wykazywać, że nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenie opisane we wniosku pacjenta albo że zadośćuczynienie i odszkodowanie, którego ten się domagał, było nadmierne (zarzuty o charakterze materialnym), czy też jedynie podnosić, iż obowiązek zaspokojenia roszczenia pacjenta nie istnieje z tej przyczyny, że nie wystąpiły przesłanki uzasadniające wystawienie zaświadczenia, tj. szpital – wbrew treści zaświadczenia – przedstawił w ustawowym terminie wymaganą propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (zarzuty o charakterze formalnym).

Przykładowo, w sprawie toczącej się przed Sądem Okręgowym we Wrocławiu, sygn. akt I C 1039/13Wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z 7 stycznia 2014 r., I C 1039/13, Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego we Wrocławiu., zarzuty strony powodowej (poza kwestią formalną dotyczącą braku podpisów wszystkich członków Komisji) sprowadzały się do zakwestionowania możliwości wystawienia zaświadczenia w sytuacji, gdy szpital przedstawił propozycję odszkodowania w ustawowym terminie, a jedynie na etapie początkowym nie ustosunkował się do wniosku w terminie 30 dni. W sprawie tej nie były w ogóle badane kwestie medyczne (tj. nie było prowadzone postępowanie dowodowe na okoliczność ustalenia, czy miało miejsce zdarzenie medyczne).

Inaczej było w sprawie toczącej się przed Sądem Okręgowym w Gdańsku, sygn. akt XV C 590/13Wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z 24 września 2015 r., XV C 590/13, Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Gdańsku.. Całe postępowanie o pozbawienie wykonalności tytułu wykonawczego w postaci zaświadczenia Komisji sprowadzało się do ustalenia, czy wobec pozwanego zastosowano prawidłową diagnozę i leczenie. Powód wprost wskazywał nawet, że „stwierdzony nim [tj. zaświadczeniem Komisji – przyp. M. N.] obowiązek nie istnieje, gdyż zdarzenie objęte wnioskiem nie było zdarzeniem medycznym”. Wskazać należy, że zaświadczenie zostało również wydane wobec nieprzedstawienia przez szpital swojego stanowiska w terminie 30 dni od otrzymania wniosku.

W mojej ocenie decydujące znaczenie, jeśli idzie o zakres dopuszczalnych zarzutów, powinna mieć kwestia materialnoprawnych konsekwencji niezajęcia stanowiska w terminie lub niezłożenia propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia. Obie sytuacje – z uwagi na różną treść przepisów ustawy – należy jednak rozważyć oddzielnie.

W przypadku niezajęcia stanowiska w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku, w świetle art. 67d ust. 6 in fine PrPacjU, „nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia”. Tego typu sformułowania dotyczące skutków milczącego zachowania się jednego z podmiotów nie są obce prawu cywilnemu, ale najczęściej ich wykładnia przysparza nie lada problemówPor. art. 5615 k.c. dot. rękojmi za wady rzeczy sprzedanej, zgodnie z którym jeżeli sprzedawca nie ustosunkował się do żądania kupującego będącego konsumentem w terminie czternastu dni, uważa się, że żądanie to uznał za uzasadnione. Poprzednio analogiczną normę wyrażał art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o szczególnych warunkach sprzedaży konsumenckiej oraz zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. nr 141, poz. 1176 z późn. zm.). Na tle rozumienia tego przepisu zarysowały się poważne rozbieżności w literaturze: przyjmowano konstrukcję domniemania prawnego (por. J. Szczotka, Sprzedaż konsumencka. Komentarz, Lublin: Oficyna Wydawnicza VERBA 2007, s. 84); fikcji prawnej [por. J. Pisuliński, (w:) J. Rajski (red.), System Prawa Prywatnego, t. 7, Warszawa: C. H. Beck 2007, s. 216] oraz przeważającą koncepcję reguły interpretacyjnej (por. M. Pecyna, Ustawa o sprzedaży konsumenckiej. Komentarz, Warszawa: Wolters Kluwer 2007, s. 180; P. Stefaniecki, Ochrona konsumenta w świetle ustawy o szczególnych warunkach sprzedaży, Kraków: Wolters Kluwer 2006, s. 285).. Kodeks cywilny posługuje się wówczas najczęściej zwrotem „uważa się” (np. w art. 68² , art. 647¹ , art. 859⁴ ). Najczęściej rozumie się go jako określenie tworzące regułę interpretacyjną, nakazującą traktować określone zachowanie (milczenie) jako specyficzne oświadczenie woli, czasami także przyjmuje się konstrukcję domniemania prawnego lub fikcji prawnej.

Zdecydowanie należy odrzucić możliwość uznania art. 67d ust. 6 in fine PrPacjU jako normy ustanawiającej domniemanie prawne. Przemawia przeciwko temu wykładnia językowa, gdyż w celu stworzenia domniemania ustawodawca posługuje się zwrotami takimi, jak „domniemywa się” ewentualnie „chyba że”.

Przyjąć natomiast trzeba, że ww. przepis wyraża regułę interpretacyjną, która nakazuje uznać milczenie ubezpieczyciela za specyficzne oświadczenie woli, którego skutek rozciąga się na uznanie w rozumieniu uznania długu. Ewentualnie można również przyjąć, że zachodzi tutaj fikcja uznania długu, co również będzie prowadzić do przyjęcia złożenia przez szpital lub ubezpieczyciela oświadczenia woli, w wyniku którego dochodzi do zawarcia umowy o uznaniu długu (uznanie właściwe). W każdym razie mamy tu do czynienia z uznaniem roszczenia.

Obecnie przeważa stanowisko, że uznanie roszczenia nie pozbawia dłużnika prawa wykazywania, iż uznany dług nie istniejeWyrok Sądu Najwyższego z 20 lutego 1973 r., II CR 700/72, LEX nr 7218; wyrok Sądu Najwyższego z 4 lutego 2005 r., I CK 580/04, LEX nr 301787.. „Uznanie długu nie kreuje odrębnego stosunku zobowiązaniowego, nie prowadzi do nawiązania, zmiany lub wygaśnięcia stosunku zobowiązaniowego, nie stanowi samoistnego tytułu prawnego zobowiązania”Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 11 czerwca 2014 r., I ACa 249/14, Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Szczecinie.. „Uznanie nie stoi na przeszkodzie wykazaniu, że zobowiązanie w ogóle nawet nie istniało”yrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 28 grudnia 2012 r., I ACa 715/12, Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Szczecinie; por. też powołane tam orzecznictwo oraz literaturę.. Powoduje więc ono tylko przerwanie biegu przedawnienia i przeniesienie ciężaru dowodu na dłużnika.

W związku z powyższym, jeżeli wystawienie zaświadczenia jest konsekwencją zaniechania podmiotu leczniczego lub ubezpieczyciela na początkowym etapie postępowania, możliwe jest podnoszenie w drodze powództwa przeciwegzekucyjnego, że zdarzenie medyczne nie miało miejsca. Tym samym dojdzie do bezpośredniej kontroli orzeczenia Komisji.

W przypadku nieprzedstawienia propozycji odszkodowania lub zadośćuczynienia w ustawowym terminie, zgodnie z art. 67k ust. 3 PrPacjU, „ubezpieczyciel jest obowiązany do ich wypłaty w wysokości określonej we wniosku, nie wyższej niż określona w ust. 7”. Skutki te są zatem określone przez ustawodawcę odmiennie. Biorąc pod uwagę założenie o racjonalności ustawodawcy oraz dyrektywę wykładni językowej, która zakazuje, aby innym zwrotom nadawać takie same znaczenie, w tym wypadku trzeba przyjąć inne skutki niż uznanie długu. Jak się wydaje, nieprzedstawienie propozycji odszkodowania skutkować będzie powstaniem zobowiązania z mocy przepisu ustawy (ww. norma literalnie kształtuje tutaj obowiązek zapłaty odszkodowania w wysokości określonej we wniosku). W konsekwencji jeżeli dopiero na tym etapie zaistnieje zaniechanie ubezpieczyciela, źródłem obowiązku zapłaty odszkodowania będzie ww. przepis, niezależnie od tego, czy zdarzenie medyczne miało miejsce. Inaczej niż w wypadku uznania długu, nie będzie już możliwe kwestionowanie istnienia obowiązku zapłaty. W ramach powództwa przeciwegzekucyjnego prowadzenie postępowania dowodowego na okoliczność odpowiedzialności szpitala za skutki błędu medycznego będzie zatem bezprzedmiotowe. Jedyną istotną okolicznością będzie to, czy szpital przedłożył propozycję w ustawowym terminie i tylko tego mogą dotyczyć zarzuty ew. pozwu.

Rozbieżność jest zatem diametralna. Nie jest wiadome, czy było to faktycznie działanie celowe ze strony autorów nowelizacji, ale znajduje ono oparcie w argumentach celowościowych. Sensowne bowiem byłoby zróżnicowanie skutków milczenia podmiotu leczniczego na samym początku postępowania przed Komisją oraz po jego zakończeniu. Ponadto w wypadku określonym w art. 67k ust. 3 PrPacjU mamy do czynienia tylko z kwestią wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia. Natomiast niezajęcie stanowiska na samym początku skutkuje sytuacją, w której Komisja może uznać podmiot leczniczy za odpowiedzialny za zdarzenie medyczne nawet bez prowadzenia postępowania dowodowego, jedynie w oparciu o samo uznanie twierdzeń wniosku poprzez niezajęcie stanowiska. Rację ma zatem Sąd Okręgowy w Gdańsku, który w ww. wyroku wskazał, że wyłączenie możliwości późniejszego kwestionowania faktu zaistnienia zdarzenia medycznego drastycznie ograniczałoby prawo obowiązanego do obrony.

Podsumowując, należy stwierdzić, że zaświadczenie Komisji może być przedmiotem kontroli sądowej w drodze powództwa przeciwegzekucyjnego. Zakres tej kontroli zależy jednak od tego, czy wydanie zaświadczenia było konsekwencją niezajęcia przez obowiązanego w ogóle stanowiska w odpowiedzi na wniosek, czy też jedynie nieprzedstawienia w ustawowym terminie, po przeprowadzeniu postępowania przed Komisją, propozycji odszkodowania.