Z agadnienia związane z zabiegami medycyny estetycznej są istotną kwestią dla oceny prawnej sytuacji osób poddawanych takim zabiegom. Analiza rozpatrywanego orzeczenia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Wyrok ten został utrzymany w mocy wyrokiem NSA z 17.01.2017 r. (II OSK 2505/16) oddalającym skargę kasacyjną, jednakże orzeczenie to nie zajmowało się interesującym glosatora przedmiotem, a sama teza orzeczenia NSA obejmowała problematykę braku uprawnień Rzecznika Praw Pacjenta do określenia przesłanek dla podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. , z punktu widzenia nie tylko praktyki orzeczniczej, ale także praw osób, które przeszły zabiegi medycyny estetycznej, ma duże znaczenie praktyczne. W glosowanym orzeczeniu podniesiono zasadniczo dwa problemy prawne. Pierwszy dotyczy statusu prawnego pacjenta jako podmiotu medycyny estetycznej. Koncepcja ta została przeanalizowana przez pryzmat prawa medycznego w kontekście zabiegów medycyny estetycznej bez celu terapeutycznego. Drugim problemem jest próba uporządkowania siatki pojęciowej związanej z zabiegami estetycznymi, brak jednolitości na tym polu występuje bowiem nie tylko w orzecznictwie, ale również w literaturze prawniczej. Ostateczny wniosek ukazuje, że sama teza glosowanego orzeczenia jest z gruntu trafna, jednak argumentacja zawarta w uzasadnieniu wyroku została poddana krytyce.

1. W niniejszej sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie kontrolował decyzję administracyjną Rzecznika Praw Pacjenta dotyczącą odmowy wszczęcia postępowania w przedmiocie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Jednak nie z tego powodu judykat ten zasługuje na uwagę. Dotyka on istotnej z punktu widzenia praw pacjentów relacji pomiędzy zabiegami z zakresu medycyny estetycznej o charakterze leczniczym i pozaleczniczym. Poświęcenia uwagi wymaga również kwestia przyjętych dystynkcji terminologicznych podanych w orzeczeniu sądu, a dotyczących problematyki zabiegów estetycznych Zob. D. Gęsicka, M. Świderska, Dopuszczalność danych osobowych i wizerunku lekarza, przeciwko któremu toczy się postępowanie przed sądem lekarskim – glosa do wyroku Sądu Najwyższego z 26.05.2017 r. (I CSK 588/16), „Glosa” 2018/4, s. 101–108. .

W stanie faktycznym skarżąca skierowała do Rzecznika Praw Pacjenta wniosek o wszczęcie postępowania wyjaśniającego oraz postępowania w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Uzasadniając swoje stanowisko, wskazała zasadniczo trzy argumenty mające przemawiać za uprawdopodobnieniem naruszenia praw pacjenta. Pierwszy dotyczył informacji zamieszczonej na stronie internetowej podmiotu leczniczego o jednym z lekarzy, że jest specjalistą z zakresu chirurgii kosmetycznej i estetycznej, podczas gdy w Polsce taka specjalizacja nie istnieje. Drugi obejmował przeprowadzenie zabiegu liposukcji laserowej przez lekarza nieposiadającego tytułu specjalisty w dziedzinie chirurgii plastycznej. W końcu trzeci argument, jaki podniosła skarżąca, wskazywał na wprowadzanie w błąd w zakresie możliwych skutków zabiegów liposukcji, poprzez podawanie fałszywych informacji, że liposukcja laserowa jest mało inwazyjną i bezpieczną metodą usuwania komórek tłuszczowych, a sam zabieg ma łagodny przebieg, gdy w ocenie skarżącej przy tym zabiegu na jej osobie doszło do powikłań, a o możliwości ich wystąpienia nie została poinformowana.

Rzecznik Praw Pacjenta, odmawiając wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, przyjął, że w okolicznościach sprawy nie można uznać, iż skarżąca była pacjentką podmiotu leczniczego w rozumieniu art. 3 ust. 4 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Ustawa z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849), dalej u.p.p.r.p.p. (właściwym oznaczeniem jednostki redakcyjnej powinien być art. 3 ust. 1 pkt 4 u.p.p.r.p.p.), gdyż za pacjenta uważa się wyłącznie osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Ponadto, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej Ustawa z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295), dalej u.d.l. , świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Rzecznik Praw Pacjenta wyjaśnił w uzasadnieniu decyzji, że zabiegi medycyny estetycznej zostały podzielone na dwie kategorie: zabiegi o charakterze leczniczym (terapeutycznym) i zabiegi o charakterze pozaterapeutycznym. Zabiegi o charakterze leczniczym mają za zadanie poprawienie anomalii fizycznych mogących wpływać na stan zdrowia pacjenta w sensie fizycznym i psychicznym albo naprawienie skutków wypadku, w wyniku którego pacjent doznał uszkodzenia ciała, oszpecenia. Natomiast zabieg o charakterze pozaterapeutycznym to zabieg wyłącznie w celu poprawy wyglądu. Cechą charakterystyczną takich zabiegów jest brak wskazań zdrowotnych do ich wykonania. Organ konkludował, że ocena, czy doszło do udzielenia świadczenia zdrowotnego, każdorazowo będzie uzależniona od tego, czy dany zabieg ma charakter terapeutyczny, czy pozaterapeutyczny. Rzecznik Praw Pacjenta może wszcząć postępowanie tylko w przypadku, w którym doszło do naruszenia prawa osoby fizycznej, która stosownie do przepisów powyższych nosi status pacjenta, a zatem uczestniczyła w zabiegu o charakterze terapeutycznym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny podzielił stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta, oddalając skargę, w której podniesiono zarzuty naruszenia prawa procesowego, a także prawa materialnego, tj. art. 59 ust. 1 ust. 1 ustawy z 6.11.2008 r. u.p.p.r.p.p. w związku z art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l., poprzez ich błędną wykładnię polegającą na stwierdzeniu, że zabiegi medyczne dokonane dla poprawienia urody i likwidacji objawów starzenia są zabiegami pozaterapeutycznymi i nie stanowią świadczeń zdrowotnych. Skarżąca nie zgodziła się z organem, że zabiegi niemające celu terapeutycznego nie mieszczą się w definicji świadczeń zdrowotnych zawartej w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. Brak jest bowiem podstaw do uznania, że osoba poddająca się zabiegom medycznym, nawet o poważnym przebiegu, wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, nie może być traktowana jako pacjent, o ile zabieg ten jest wykonywany ze względów pozazdrowotnych. Skarżąca stała na stanowisku, że zabiegi chirurgii plastycznej, nawet gdy wykonywane są w celu poprawienia wyglądu, mogą być podyktowane względami zdrowotnymi.

2. Glosowane orzeczenie sądu administracyjnego porusza ważny aspekt stanowiący próbę wyznaczenia granicy skutków prawnych w zakresie zabiegów przeprowadzanych w szeroko rozumianej medycynie estetycznej. Glosowany judykat przyjął za punkt wyjścia tylko jedno kryterium – cel zabiegu. Wyznaczona tutaj granica, przyjmując leczniczy lub pozaleczniczy cel interwencji lekarskiej o charakterze estetycznym, konstytuuje osobę fizyczną jako pacjenta tylko wówczas, gdy zwróci się ona lub podda się określonemu zabiegowi estetycznemu dla celu leczniczego. Takie zapatrywanie wydaje się jednak zbyt wąskim ujęciem działalności leczniczej statuującej pacjenta, który zwraca się do lekarza (lub innej osoby wykonującej zawód medyczny) o przeprowadzenie zabiegu estetycznego, zwłaszcza gdy zabieg ten będzie miał charakter inwazyjny, czyli taki, który nie tylko wymaga od osoby, która podejmie się jego wykonania, właściwych umiejętności i wykształcenia potwierdzonego odpowiednimi dokumentami Por. art. 2 ust. 1 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2018 r. poz. 617), dalej u.z.l.l.d., który stanowi, że wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. , ale również taki, który zbliża się bezpośrednio do granicy przekraczającej przeciętne ryzyko zabiegu Zob. wyrok SN z 5.09.1980 r. (II CR 280/80) z glosą M. Nesterowicza, OSP 1981/10, poz. 170. .

Prawodawca przyjął w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta legalną definicję pacjenta w art. 3 ust. 1 pkt 4, podając, że pacjent to osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Natomiast pkt 6 ust. 1 art. 3 u.p.p.r.p.p. wskazuje na definicję świadczenia zdrowotnego poprzez odesłanie do definicji znajdującej się w ustawie o działalności leczniczej (art. 2 ust. 1 pkt 3 u.d.l.). Ten przepis z kolei stanowi, że świadczenie zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Można zatem wyróżnić trzy elementy związane z pojęciem świadczenia zdrowotnego. Pierwszy dotyczy działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Drugi dotyczy działań medycznych wynikających z procesu leczenia. Trzeci dotyczy działań medycznych wynikających z przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Pierwsza kategoria jest ukierunkowana na stan choroby osoby przez nią dotkniętej. Zachowanie zdrowia to inaczej działania utrzymujące organizm poza stanem choroby (np. profilaktyka). Ratowanie zdrowia wiąże się z podejmowaniem, zwykle intensywnych bądź nagłych, działań zmierzających do usunięcia stanu wywołującego chorobę. Przywracanie zdrowia z kolei to czynności zmierzające do eliminacji choroby, a poprawa zdrowia to umniejszanie stanu chorobowego. Można dostrzec, że odwrotnością pojęcia zdrowie jest choroba Pierwotnie posługiwano się Międzynarodową Listą Przyczyn Zgonów z 1893 r., tzw. klasyfikacją Bertillona. Obecnie funkcjonuje od 1948 r. Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych koordynowana przez WHO. . W nauce prawa funkcjonuje wiele definicji zdrowia Według WHO zdrowie jest stanem zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie brakiem choroby lub ułomności (w preambule Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia. Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej, podpisane w Nowym Jorku 22.07.1946 r.); zob. też R. Kędziora, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych, Warszawa 2009, s. 100. , jednak analiza tego pojęcia wykracza poza ramy glosy. Druga kategoria dotyczy takich czynności medycznych, które są wdrażane już w procesie leczenia. Trzecia kategoria obejmuje działania medyczne, które są uregulowane odrębnymi przepisami. Do tej ostatniej grupy należy zaliczyć przykładowo: eksperyment medyczny (art. 21–29 u.z.l.l.d.), pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów (art. 12–19a ustawy z 1.07.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów) Ustawa z 1.07.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. z 2020 r. poz. 2134). czy zabiegi przerywania ciąży Por. B. Janiszewska, Instytucje prawa medycznego (w:) System prawa medycznego, red. M. Safjan, Warszawa 2018, s. 1072 i n. (na warunkach określonych w ustawie z 7.01.1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży) Ustawa z 7.01.1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. z 1993 r. nr 17 poz. 78). .

Wskazane powyżej ustawy wprost nie posługują się pojęciem pacjent, a określeniami, tj. dawca; osoba, która ma być poddana eksperymentowi medycznemu; kobieta ciężarna. Nie ulega jednak wątpliwości, że wszystkie te osoby są objęte ochroną prawną na podstawie przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Definicja legalna świadczenia zdrowotnego zawarta w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. nie ma charakteru zamkniętego. Pojęcie to bowiem pojawia się w szeregu innych ustaw, które ten katalog poszerzają. Dotyczy to świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych czy też szeregu ustaw regulujących zasady wykonywania zawodów medycznych. Za egzemplifikację świadczenia zdrowotnego może posłużyć przepis art. 2 ust. 1 u.z.l.l.d. Ustawa z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2019 r. poz. 537), dalej u.z.l.l.d. , który za świadczenie zdrowotne uznaje m.in. wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich, czy też art. 4 ust. 2 pkt 7 ustawy z 25.09.2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty Ustawa z 25.09.2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz.U. z 2019 r. poz. 952). , który obejmuje świadczeniem zdrowotnym m.in. nauczanie pacjentów posługiwania się wyrobami medycznymi.

Prawodawca pozostawił szerokie spektrum pojemności pojęciowej zarówno określeniu pacjent, jak również określeniu znaczeniowym świadczenia zdrowotnego. Wydaje się, że przyjęta w glosowanym orzeczeniu dychotomia obejmująca zabiegi o celu leczniczym i nieleczniczym (terapeutycznym i pozaterapeutycznym) jest zbyt dalekim uproszczeniem, a posłużenie się wyłącznie wykładnią językową nie spełnia w tym przypadku swojej roli dla ustalenia treści normatywnej pojęcia „pacjent”.

W tezie glosowanego orzeczenia sąd administracyjny słusznie podkreślił, że w pewnych przypadkach świadczenia z zakresu medycyny estetycznej mogą służyć poprawie lub nawet ratowaniu zdrowia, ale takie ustalenia muszą być dokonane w każdym indywidualnym przypadku. Sąd jednak tej myśli nie rozwinął, pozostając przy ogólnie postawionej tezie. Tymczasem istota problemu właśnie koncentruje się na przypadkach indywidualnych. Jeśli przyjrzeć się stanowi faktycznemu, który był punktem wyjścia dla skarżącej, okazuje się, że mogło dojść lub doszło do naruszenia praw pacjenta w postaci wadliwości zgody na zabieg, osoba ta bowiem nie była poinformowana o możliwych powikłaniach. Zauważyć należy, że w przypadku poddania się zabiegowi liposukcji bez wskazań leczniczych informacja o powikłaniach, nawet tych najrzadziej występujących, jest konieczna dla powstania tzw. zgody poinformowanej (uświadomionej), a co za tym idzie, wyrażenia prawnie skutecznie zgody na naruszenie dobra prawnego w postaci zdrowia. Nie ma przecież żadnego powodu, aby przed wykonaniem pozaleczniczego zabiegu estetycznego ograniczać zakres informacji, tak jak ma to miejsce przy zabiegach leczniczych, gdzie znajduje to inne uzasadnienie, a w szczególności gdy pacjent żąda od lekarza, aby nie udzielał mu przystępnej informacji w procesie leczenia, a także gdy rokowania są niepomyślne (art. 31 ust. 3 i 4 u.z.l.l.d.) Por. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2016, s. 261; R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2014, s. 592; M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007, s. 320; M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 211. . W przypadku, gdy udzielona zgoda na przeprowadzenie zabiegu jest wadliwa, gdyż pacjent nie uzyskał informacji, o jakiej mowa w art. 9 u.p.p.r.p.p., zgoda taka jest pozbawiona doniosłości prawnej. Pomijając w tym miejscu problematykę braku prawnie skutecznej zgody na przeprowadzenie zabiegu estetycznego bez celu leczniczego, należy zauważyć, że skarżąca została pozbawiona ochrony prawnej zagwarantowanej ustawą (u.p.p.r.p.p.), jako pacjentka, gdyż sąd tego przymiotu się nie dopatrzył w ramach rozpoznawanej skargi.

Kolejnym istotnym problemem przyjętej przez sąd perspektywy interpretacyjnej w ramach zastosowanej wykładni prawa jest pominięcie faktu wystąpienia powikłań. Brak, co prawda, wskazania w uzasadnieniu orzeczenia, o jakie powikłania chodzi, jednakże można założyć, że przy zabiegach liposukcji laserowej powikłaniami są krwiaki, zatory tłuszczowe, zatorowość płucna, zakażenia, nierówność zarysów i kształtów okolicy poddanej zabiegowi J. Holle, Chirurgia plastyczna, Warszawa 1996, s. 181. . Powstaje zatem pytanie, czy w wyniku zaistniałych śródzabiegowo lub pozabiegowo tego typu powikłań zachodzi konieczność podjęcia działań służących ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Odpowiedź wydaje się oczywista – konieczne jest podjęcie przez lekarza takich właśnie czynności. Nie ulega też wątpliwości, że działania te będą miały charakter leczniczy (terapeutyczny). Skoro w tak określonym momencie należy podjąć te działania, to będą one miały charakter świadczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l., a co za tym idzie, od momentu zaistnienia konieczności leczenia powikłań będziemy mieli do czynienia z pacjentem w rozumieniu ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jednak stworzenie granicy pomiędzy nie-pacjentem i pacjentem limitowanej tylko celem zabiegu jest działaniem sztucznym. Jeżeli przy inwazyjnym zabiegu estetycznym dochodzi do głębokiej penetracji chirurgicznej w ciało człowieka, to już w chwili przecięcia skóry skalpelem dochodzi do konieczności podjęcia po zakończeniu zabiegu zaopatrzenia rany i wdrożenia szeregu naprawczych i zapobiegawczych czynności lekarskich, które będą bezpośrednio zdążały do przywrócenia zdrowia. Trudno znaleźć racjonalne uzasadnienie, że osoba, która zgłosiła się do wykonania przykładowo zabiegu augmentacji piersi, stanie się pacjentem dopiero, gdy położy się na stole operacyjnym i zostaną wobec niej podejmowane przez lekarzy czynności związane z wykonaniem takiego zabiegu (znieczulenie ogólne, przecięcie powłok skóry, łyżeczkowanie kieszeni pod implant itp.).

W literaturze przedmiotu pojawił się pogląd, który wskazywał, że ustalenie celu leczniczego ma charakter niezmienny i powinno dotyczyć wyłącznie oceny ex ante J. Sawicki, Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, Warszawa 1965, s. 20–21. . Innymi słowy, jeżeli dana osoba poddana została zabiegowi estetycznemu bez celu leczniczego, to dalsze skutki tego zabiegu nie zmieniają już jego charakteru na cel leczniczy. Nie sposób się zgodzić z prezentowanym stanowiskiem z tego powodu, że nie przedstawia żadnych racji, które przemawiałyby za takim sztywnym ujęciem celu zabiegu. Dostrzegalne jest, że osoba, która poddaje się w szczególności zabiegowi estetycznemu o charakterze inwazyjnym, co skutkuje koniecznością głębokiej ingerencji w powłoki ciała (przykładowo implantacja piersi, zabieg usunięcia ginekomastii, liposukcja igłowa itp.), już w momencie przystępowania do zabiegu wymaga prowadzenia działań chirurgicznych, które nie mogą być pozostawione same sobie. Każde dalsze działanie chirurga plastyka (lekarza medycyny „estetycznej”) jest kierunkowane na otwarcie i zamknięcie powłok ciała po przeprowadzonym zabiegu. Zapewnienie opieki medycznej pooperacyjnej, w tym stosowania farmakoterapii, w szczególności w celu zapobiegnięcia możliwym infekcjom, jest oczywiste. Ponadto w zdecydowanej większości zabiegi te są wykonywane przy udziale zespołu lekarzy, w tym często anestezjologa. Zarówno wystąpienie powikłań, jak też inwazyjność operacji estetycznych skutkują tym, że czynności, których konsekwencją będzie konieczność przywrócenia zdrowia, będą od samego początku statuowały osobę poddającą się takim zabiegom jako pacjenta, ze wszelkimi tego prawnymi konsekwencjami. Dochodzi bowiem bądź do naruszenia funkcji narządu ciała, bądź do rozstroju zdrowia przez określony czas, co wymaga działań przywracających zdrowie.

Istotne znaczenie ma również poprawa zdrowia psychicznego. W większości przypadków osoba decydująca się na zabieg estetyczny czyni to z powodu poprawy, a nawet ratowania zdrowia psychicznego. W przypadku potwierdzenia przez lekarza psychiatrę dysfunkcji psychicznych powodowanych defektem urody cel zabiegu będzie miał charakter leczniczy, a co za tym idzie, osoba poddająca się zabiegowi tak uwarunkowanemu będzie pacjentem.

W prawie unijnym przyjęto definicję pacjenta jako każdej osoby fizycznej, która otrzymuje lub pragnie otrzymywać świadczenia opieki zdrowotnej w państwie członkowskim Pkt 3 lit. e zalecenia Komisji z 2.07.2008 r. w sprawie transgranicznej interoperacyjności systemów elektronicznych kart zdrowia notyfikowana jako dokument nr C(2008) 3282 (2008/594/WE) (Dz.U. UE L 190, s. 37). . Przedstawiona egzemplifikacja wskazuje, że jednym z elementów przedmiotowo istotnych dla definicji pacjenta jest pojęcie świadczenia zdrowotnego. W orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej pojęcia „świadczenia zdrowotnego” i „świadczenia opieki zdrowotnej” obejmują świadczenia polegające na operacjach z zakresu chirurgii plastycznej i zabiegach estetycznych, jeżeli świadczenia te służą diagnozowaniu i leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia oraz ochronie, utrzymywaniu i przywracaniu dobrego stanu zdrowia osób. Samo subiektywne postrzeganie zabiegu estetycznego przez osobę, która poddaje się temu zabiegowi, nie jest rozstrzygające dla ustalenia, czy zabieg jest wykonywany w celu terapeutycznym. Okoliczność, że dane świadczenia wykonywane są przez osoby uprawnione do wykonywania zawodów medycznych lub że cel zabiegu określany jest przez takie osoby, ma wpływ na ustalenie, czy świadczenia te mieszczą się w zakresie znaczeniowym pojęć Wyrok TSUE z 21.03.2013 r. (C-91/12) w sprawie Skatteverket v. PFC Klinic AB. . Również zdaniem niektórych autorów pacjent to człowiek, który wszedł w relacje z przedstawicielami opieki zdrowotnej przez poddanie się interwencji medycznej. To właśnie fakt poddania się takiej interwencji nadaje człowiekowi status pacjenta D. Karkowska, Prawa pacjenta, Warszawa 2004, s. 253. .

3. Uważam, że sąd w glosowanym wyroku powinien zastosować wykładnię funkcjonalną, której dyrektywy nakazują uwzględnianie przy interpretacji przepisów szeroko rozumianego kontekstu społecznego, ekonomicznego oraz aksjologicznego Zob. T. Gizbert-Studnicki, Wykładnia celowościowa, „Studia Prawnicze” 1985/3–4, s. 52. . Nie ulega bowiem wątpliwości, że wykonywanie zabiegów estetycznych pełni nie tylko rolę społeczną (pozwala na poprawę wyglądu dla uzyskania pracy, wykonywania określonego zawodu czy życia w społeczeństwie w sposób wolny od frustracji wywołanej nieestetycznym wyglądem ciała) Zob. A. Clarke, N. Paraskeva, N. Rumsey, The routine psychological screening of cosmetic surgery patents, „Aestetics” 2014/12, s. 28–32. , ale również stanowi bardzo dynamicznie rozwijającą się dziedzinę wkraczającą w tak istotne dobro prawne jak zdrowie i życie. Wcześniej zostało zasygnalizowane, że pojęcie pacjenta, pomimo ujęcia w definicję legalną, ma również inne konotacje pojęciowe w ustawach regulujących problematykę prawa medycznego. Dotyczy to również związanego z tym pojęciem określenia „świadczenie zdrowotne”. Uzasadnia to wyjście poza wykładnię językową, w kierunku wykładni funkcjonalnej (a także teleologicznej), mającą charakter subsydiarny. Pozwala to na ustalenie ochrony osób poddających się zabiegom nieleczniczym, zwykle inwazyjnym, które nie stwarzają ryzyka wyższego od przeciętnego. Można wyczuć już intuicyjnie, że takie przypadki, jak śmierć w wyniku przeprowadzenia zabiegu pozaleczniczego liposukcji W marcu 2018 r. doszło do śmierci 34-letniej kobiety po przeprowadzeniu zabiegu liposukcji. Prawdopodobną przyczyną zgonu było rzadko występujące powikłanie w postaci zatorowości tłuszczowej. Jak stwierdził krajowy konsultant do spraw chirurgii plastycznej prof. Jerzy Strużyna, pacjent poddający się liposukcji powinien być poinformowany o grożących powikłaniach, http://www.dziennikzachodni.pl/wiadomosci/czestochowa/a/panna-mloda-34letnia-anna-zmarla-dwa-dni-po-liposukcji-kto-zawinil-prokuratura-prowadzi-sledztwo,11889150/ (dostęp: 3.03.2021 r.). czy ciężkie uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia po augmentacji piersi W 2010 r. Christin Hedlund, 31-letnia obywatelka Szwecji, przyjechała do Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku w celu przeprowadzenia zabiegu o charakterze pozaleczniczym w postaci powiększenia piersi. W wyniku powikłań, pod postacią zatrzymania akcji serca i niedotlenienia mózgu, pacjentka zapadła w śpiączkę i do tej pory znajduje się w stanie wegetatywnym, http://trojmiasto.wyborcza.pl/trojmiasto/1,35612,16802174,Szwedka__ktora_zapadla_w_spiaczke_po_operacji_w_Gdansku.html (dostęp: 3.03.2021 r.). , domagają się ochrony prawnej wynikającej z praw pacjenta. W szczególności chodzi tutaj o takie prawa, jak prawo do informacji, do dokumentacji medycznej, prawo do zachowania tajemnicy informacji związanych z pacjentem, prawo do poszanowana godności i intymności, prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego.

4. Na koniec należy zwrócić uwagę na podjętą próbę zdefiniowania pojęć w glosowanym orzeczeniu, związanych z zabiegami estetycznymi. Sąd, opierając się na zaproponowanej przez Rzecznika Praw Pacjenta siatce pojęciowej, przyjął następujące definicje:

• zabieg kosmetyczny został określony jako czynność medyczna, której celem jest poprawienie wyglądu zewnętrznego, usunięcie wad urody dla poprawy wyglądu estetycznego;
• chirurgia plastyczna – jako specjalność chirurgii ogólnej, której głównym celem jest odtwarzanie lub przywracanie funkcji i kształtu części ciała, a także zabiegi w zakresie poprawy wyglądu i usuwania skutków starzenia się. Dalej sąd przyjął, że chirurgia plastyczna jest specjalnością, która zajmuje się leczeniem wad wrodzonych, pourazowych, zniekształceń powłok ciała, nowotworów oraz schorzeń kończyn górnych;
• chirurgia estetyczna to zabiegi dokonywane dla poprawienia urody i likwidacji objawów starzenia się.

Zaproponowane przez sąd definicje pojęć obarczone są błędem idem per idem i nie spełniają kryterium rozłączności. Nie jest do zaakceptowania pogląd, że zabieg kosmetyczny jest czynnością medyczną. Trudno również zaakceptować pogląd, że chirurgia plastyczna zajmuje się leczeniem nowotworów czy też schorzeń kończyn górnych. W końcu sąd wyodrębnia pojęcie chirurgii estetycznej, przypisując jej te same cele co chirurgii plastycznej, tylko w uboższym zakresie. Sąd w glosowanym orzeczeniu nie dostrzega, że na polu zabiegów estetycznych funkcjonują odrębne dziedziny, tj. chirurgia plastyczna oraz medycyna estetyczna (zwykle chodzi o określone specjalizacje medyczne z dodatkiem przymiotnika „estetyczna”, np. dermatologia estetyczna, ginekologia estetyczna, stomatologia estetyczna itd., przy czym medycyna estetyczna formalnie nie jest ujęta w wykazie specjalizacji medycznych) Por. rozporządzenie Ministra Zdrowia z 31.08.2020 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. z 2020 r. poz. 1566). , kosmetologia i kosmetyka. W literaturze powstały próby, mniej lub bardziej udane, zdefiniowania tych pojęć. Głównym celem kosmetyki – według D. Andrys – jest zapewnienie młodego, naturalnego oraz zdrowego wyglądu skóry, ale również dobrego samopoczucia i ochrony przed niszczącym działaniem środowiska i zmianami zachodzącymi wraz z upływem czasu D. Andrys, Kosmetyki kolorowe adresowane do celów upiększania oczu ze szczególnym uwzględnieniem wpływu ich składu na barwę, http://biotechnologia.pl/kosmetologia/kosmetyki-kolorowe-adresowane-do-celow-upiekszania-oczu-ze-szczegolnym-uwzglednieniem-wplywu-ich-skladu-na-barwe,9387 (dostęp: 3.03.2021 r.). . J. Arct definiuje kosmetologię jako dział zajmujący się utrzymywaniem i przywracaniem urody ciała. Zadaniem jej jest leczenie stanów chorobowych skóry (…), włosów i paznokci (nieprawidłowości w ukształtowaniu i wzroście) – szpecących i niesprzyjających urodzie J. Arct, J. Chatizow, M. Floryńska, K. Prystupa, B. Przybyszewska-Kujawa, Encyklopedia kosmetyki, Warszawa 1999, s. 106. . W ujęciu R. Śpiewaka kosmetologia (ang. cosmetology, łac. cosmetologia) to dziedzina zajmująca się badaniem, opisywaniem, pielęgnowaniem, przywracaniem oraz zwiększaniem za pomocą środków kosmetycznych atrakcyjności fizycznej ciała ludzkiego. W zakresie poznawczo-opisowym kosmetologia opiera się na metodologii nauk przyrodniczych (chemii, biologii, biofizyki, medycyny), antropologii i antropometrii, socjologii, psychologii oraz estetyki i filozofii. W zakresie interwencyjnym celem kosmetologii jest poprawa fizycznej atrakcyjności człowieka za pomocą metod nieinwazyjnych (kosmetyki, zabiegi pielęgnacyjne, interwencje dietetyczne, rehabilitacja) R. Śpiewak, Ocena skuteczności zabiegów w estetologii medycznej i kosmetologii: Jak zmierzyć obiektywnie wrażenia subiektywne?, „Academy of Aesthetic and Anti-Aging Medicine” 2013/4, s.  3–12. . Ten sam autor podaje, że medycyna estetyczna (łac. medicina aesthetica) to dział medycyny należący do estetologii medycznej, zajmujący się zapewnieniem wysokiej jakości życia ludzi zdrowych poprzez działania zapobiegawcze, zorientowane w dużej mierze na profilaktykę starzenia się skóry, w kolejnym etapie natomiast rekonstrukcyjne, mające odtworzyć stan sprzed tego procesu. Medycyna estetyczna obejmuje procedury, których stosowanie jest prawnie dopuszczalne wyłącznie przez lekarzy posiadających prawo wykonywania zawodu. Procedury te to głównie ordynacja leków wydawanych z przepisu lekarza oraz zabiegi nieinwazyjne lub o niewielkim stopniu inwazyjności. Wyłącznym lub nadrzędnym celem tych działań jest poprawa fizycznej atrakcyjności pacjenta R. Śpiewak, Estetologia medyczna, medycyna estetyczna, dermatologia estetyczna, chirurgia estetyczna, ginekologia estetyczna, stomatologia estetyczna – definicje i wzajemne relacje poszczególnych dziedzin, „Estetologia Medyczna i Kosmetologia” 2012/2, s. 69–71. . Chirurgię plastyczną R. Tokarczuk definiuje jako chirurgię odtwórczą, która jest gałęzią chirurgii ogólnej i zajmuje się leczeniem uszkodzeń i zniekształceń, zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Jej celem jest przywrócenie choremu prawidłowej czynności, utraconej w następstwie wad, uszkodzeń lub zniekształceń, oraz poprawienie kształtów ciała, zwłaszcza twarzy, rąk, a nawet genitaliów R. Tokarczuk, Medycyna a normy, Warszawa 2011, s. 25. .

Moim zdaniem definicje wymienionych pojęć są niepełne, a także wykraczające poza zakresy pojęciowe. W glosie nie ma miejsca na kreowanie głębszego uzasadnienia zarzutów skierowanych wobec tych definicji. Jednak mogę, niejako polemicznie, wskazać propozycje zdefiniowania tych pojęć w nieco innym kształcie.

Medycyna estetyczna to dział medycyny powiązany interdyscyplinarnie ze wszystkimi działami specjalizacji medycznych, który ma na celu uzyskanie za pomocą przyjętych działań leczniczych lub pozaleczniczych, wykonywanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, pożądanego efektu estetycznego u pacjenta.

Chirurgia plastyczna jest to dział medycyny będący podspecjalizacją chirurgii ogólnej, zajmujący się rekonstrukcją części ciała człowieka, która uległa deformacji w wyniku zdarzeń nagłych, choroby wrodzonej lub nabytej, a także przeprowadzaniem zabiegów poprawiających wygląd w celu uzyskania pożądanego efektu estetycznego.

Kosmetologia to nauka zajmująca się badaniem metod i ich zastosowaniem, zmierzających do spowolnienia procesów starzenia się skóry człowieka oraz eliminowania wad urody lub uzyskania pożądanego efektu estetycznego za pomocą zabiegów nieinwazyjnych bądź mikroinwazyjnych, a także badaniem i zastosowaniem preparatów chemicznych i/lub urządzeń oddziaływujących na ciało człowieka w celach upiększających bądź pielęgnacyjnych.

Kosmetyka to dziedzina wyodrębniona z kosmetologii zajmująca się pielęgnacją i upiększaniem ciała człowieka za pomocą środków i urządzeń kosmetycznych, przy zastosowaniu wyłącznie metod nieinwazyjnych.

5. Pomimo że sama teza wyroku jest co do zasady trafna, z tym zastrzeżeniem, że będzie odczytywana w sposób otwarty, to argumentacja zaprezentowana w uzasadnieniu orzeczenia zasługuje na ocenę krytyczną, w szczególności w dwóch aspektach. Po pierwsze, ze względu na zawężającą i w rezultacie niewłaściwą wykładnię pojęcia „pacjent”, po drugie, nieodpowiednie zdefiniowanie pojęć zabieg kosmetyczny, chirurgia plastyczna, chirurgia estetyczna.

W rzeczywistości zabiegi estetyczne to dziedzina, której rozwój jest coraz bardziej dynamiczny Por. Raport Persistence Market Research, Life Sciences & Transformational Health, New York City, sierpień 2018 r. . Coraz więcej osób, kobiet i mężczyzn, a nawet dzieci, poddaje się takim zabiegom o różnym stopniu inwazyjności. Ochrona ich praw w zakresie dóbr osobistych w postaci zdrowia i życia, ale również praw pacjenta, wymaga spojrzenia z szerszej perspektywy interpretacyjnej przepisów prawa medycznego regulujących tę problematykę. Wręcz nieodzowne jest stosowanie takich reguł wykładni przepisów prawa, które zapewnią właściwą ochronę osób poddających się zabiegom estetycznym (leczniczym i pozaleczniczym). Takie osoby wymagają tego, aby podpadać pod definicję pacjenta i korzystać z podstawowych praw ustawowych dla pacjenta zagwarantowanych.