A rtykuł ma na celu wskazanie regulacji dotyczących praw pacjenta w prawie polskim na tle rozwiązań prawnych ujętych w zasadniczych aktach normatywnych prawa międzynarodowego, które in genere stanowią wytyczne dla regulacji krajowych.

Prawa pacjenta, uwzględniając poziom świadomości obywatelskiej, ustanowione gwarancje przestrzegania praw człowieka w szerokim tego słowa znaczeniu, zwłaszcza jego instytucjonalny charakter, determinują w sposób zasadniczy całokształt płaszczyzny dotyczącej relacji lekarz–pacjent. W artykule odniesiono się także do kwestii związanych z prawami pacjenta, będących przedmiotem wzmożonych prac organów Unii Europejskiej w związku z pandemią COVID-19.

Wskazanie na regulacje praw pacjenta wymaga podkreślenia, że katalog odnoszący się do nich, zawarty w poszczególnych państwach europejskich, powstał w oparciu o wypracowane wzorce etyki zawodu lekarza i szeroko określony zbiór praw pacjenta na gruncie regulacji prawa międzynarodowego. Zasadniczymi aktami prawa międzynarodowego, które w istocie posłużyły jako swoisty kanon dla regulacji poszczególnych państw, są Europejska Karta Praw Pacjenta z 2002 r. Europejska Karta Praw Pacjenta została oparta na założeniach Deklaracji Promocji Praw Pacjenta w Europie przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia w 1994 r. (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.), sap.sejm.gov.pl. oraz Deklaracja Promocji Praw Pacjenta.

Imprimis, jeśli uwzględni się regulacje zasadniczych aktów wskazanych powyżej i obowiązujący kształt regulacji praw pacjenta w prawie polskim, faktem obiektywnym jest, że prawa te w części pozostają niezrealizowanymi postulatami. Praktyka radców prawnych, którzy są pełnomocnikami pacjentów, nasze osobiste spostrzeżenia dotyczące stosowanych procedur medycznych w szpitalach, pozwalają stwierdzić, że sytuacja pacjenta nie zależy od literalnych zapisów ustawodawcy. Status pacjenta, rozumiany najszerzej, a więc jako podmiot praw jak również obowiązków, zawarty w aktach prawa krajowego, opiera się na powszechnie uznanych dokumentach o walorze wzorca, tj. Europejskiej Karcie Praw Człowieka i Deklaracji Promocji Praw Pacjenta, które stanowią wytyczne dla ustawodawców krajowych. Zderzenie zapisów tych aktów z praktyką, zwłaszcza biorąc pod uwagę uwarunkowania gospodarek państw europejskich, kryteria finansowania usług medycznych czy „zaawansowanie” realizacji płaszczyzny socjalnego i medycznego zaopatrzenia obywateli, ukazuje ogromne dysproporcje i nierówność szans na poszanowanie praw pacjenta, pomimo ich deklaracji w aktach normatywnych. W artykule wskazano także najistotniejsze unijne regulacje prawne dotyczące praw pacjenta i usług medycznych, kierunki rozwoju procedur prawnych, przyjęte w związku z pandemią.

Regulacje prawne odnoszące się do praw pacjenta stanowią wyraz zabezpieczenia interesu prawnego i najważniejszych z punktu widzenia godności ludzkiej wartości. Imperatyw międzynarodowego ustawodawstwa w odniesieniu do kształtowania praw pacjenta znajdzie realizację w poszczególnych krajowych systemach opieki zdrowotnej, w stopniu proporcjonalnym do faktycznych możliwości ekonomiki, roli i udziału społeczeństwa w procesie jego nowelizacji, przede wszystkim jednak szczególne znaczenie ma model poszanowania wartości służących ochronie godności człowieka przez ustawodawcę. Wpływ organów Unii Europejskiej na rozbudowę instrumentów zabezpieczenia poszanowania praw człowieka, także w wymiarze pacjenta, uwidacznia złożoność materii, potrzebę ujednolicenia standardów etycznych, proceduralnych, jakościowych oraz ochrony instytucjonalnej.

Prawa pacjenta w czasie pandemii

Zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia, która 11.03.2020 r. ogłosiła wystąpienie globalnej pandemii koronawirusa COVID-19, nastąpił bezprecedensowy kryzys zdrowotny. Rewizja strategii UE w zakresie zdrowia publicznego po COVID-19 stanowiła jeden z kluczowych przedmiotów posiedzenia plenarnego Parlamentu Europejskiego w dniach 8–10.07.2020 r. Zgodnie z intencją Parlamentu celem pozostaje ustanowienie spójnej polityki UE w zakresie zdrowia publicznego. 14.07.2020 r. parlamentarna Komisja Ochrony Środowiska Naturalnego, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności przyjęła sprawozdanie wzywające do „niezależności” zdrowia w Europie poprzez zabezpieczenie dostaw, przywrócenie lokalnej produkcji leków i zapewnienie lepszej koordynacji krajowych strategii zdrowotnych w UE.

Wraz z nadejściem pandemii pojęcie praw pacjenta wymaga nowego zdefiniowania. Niezbędne jest udzielenie przez państwo zapewnienia gwarancji prawa do opieki medycznej, ustanowienie precyzyjnych i komplementarnych zasad odpowiedzialności lekarzy za wdrażane procedury medyczne, postulowana standaryzacja rozwiązań na szczeblu państw członkowskich Unii Europejskiej determinuje konieczność eliminacji luk prawnych o znaczeniu kluczowym dla sfery praw pacjenta. Odpowiedzialność zbiorowa lekarzy nie powinna być pojęciem, które prowadzi do osłabienia poczucia odpowiedzialności odczuwanej przez jednostkę.

Obecnie, z uwagi na globalny wymiar pandemii, prawa pacjentów zostały ograniczone, na poziomie obejmującym dostęp do informacji medycznej, dostępność lekarstw, opiekę diagnostyczną czy leczenie inwazyjne. Prawo pacjenta do równego dostępu do leczenia, jeśli się uwzględni wprowadzone zasady kwalifikacji pacjentów do skorzystania ze sprzętu ratującego życie jako pacjentów rokujących, zostało pozbawione pierwotnie przyznanego mu znaczenia. Statuowana w Europejskiej Karcie Praw Pacjenta równość w dostępie do leczenia wyraża przecież, a przynajmniej powinna wyrażać to, co nie znalazło literalnego wyrazu, równość wartości każdego życia, godności człowieka i niedopuszczalność wprowadzenia domniemania co do ich wartościowania. Brak w regulacjach prawnych dotyczących intensywnego leczenia katalogu, który w sposób kompleksowy określałby sytuacje, które zapewniają gwarancję możliwości skorzystania z intensywnego leczenia. Nie jest dopuszczalne, by literalnie wyrażone przez ustawodawcę prawo pacjenta do leczenia, co w dobie pandemii oznacza dosłownie prawo do życia, zastąpiono prawem zespołu lekarzy do dokonywania wyboru pacjentów i orzekania o ich szansie przeżycia.

Forsowanie poglądu o przesłankach etycznych, jako wypełniających znamiona tej „decyzyjności”, jest niedopuszczalne z punktu widzenia prawa.

Brak jest w regulacjach prawnych także przepisów, które zawierają precyzyjnie określone zasady postępowania w sytuacji zagrożenia życia, w sytuacji, w której procedurą leczenia nie można objąć wszystkich pacjentów. Pandemia skutkuje ograniczeniem najważniejszych praw pacjenta. Ograniczenie możliwości stosowania metod leczenia, luki w prawodawstwie, brak rezerw sprzętu, sprawiły, że prawa pacjenta gwarantowane przez Europejską Kartę Praw Pacjenta, a więc prawo do leczenia dostosowanego do potrzeb, równy dostęp do opieki medycznej, prawo do wolnego wyboru procedury leczenia stały się postulatem do realizacji. Funkcjonujące dotychczas regulacje prawne zarówno krajowe, jak i międzynarodowe dowodzą, że kwestie dotyczące praw jednostki w aspekcie dostępu do leczenia obowiązujące obecnie nie spełniają wymogów adekwatnych do stanu ogólnoświatowego kryzysu, jaki spowodowany został COVID-19. Nieoczekiwanie, dla sprawnie wydawać by się mogło, funkcjonującego systemu opieki medycznej zarządzanego przez unijne organy, pojawiło się wyzwanie niwelowania daleko idących skutków żywiołu, który kreuje nową rzeczywistość gospodarczą Europy i świata, zmienia parametry i priorytety gospodarek krajowych, wyznacza nowe kierunki współdziałania państw w aspekcie wypracowania standardów dotyczących in genere medycyny ratunkowej.

Dokument Dokument (nazwa nie jest znana), ujawniony przez dziennik „Frankfurter Allgemeine Zeitung”, podpisali m.in. Niemiecki Interdyscyplinarny Związek Medycyny Intensywnej i Ratunkowej i Akademia Etyki w Medycynie. Pozaparlamentarna Komisja Śledcza ds. Koronawirusa, powołana przez niemieckich i austriackich lekarzy, stanowi wyraz podziału środowiska lekarskiego, formułując wprost pogląd o doprowadzeniu poprzez wprowadzone obostrzenia do ryzyka śmierci obywateli. Zanegowano m.in. wprowadzenie zakazu stosowania metody „usta-usta” w stosunku do pacjentów, u których wystąpił atak serca, polecenie masowego szczepienia, mimo że szczepionki niosą poważne ryzyko dla pacjentów, czy odwołanie zabiegów i operacji medycznych 2,5 mln Niemców, których skutkiem jest pogorszenie stanu zdrowia prowadzące także do śmierci. sygnowany przez niemieckie stowarzyszenia medyczne lekarzy, który stanowi, że lekarze mogą zaprzestać leczenia pacjenta, jeśli rozpoczął się u niego proces umierania, jeśli leczenie jest bezcelowe, ponieważ nie można oczekiwać poprawy lub stabilizacji, lub jeśli przeżycie może być zapewnione tylko poprzez stały pobyt na intensywnej terapii, stanowił w dobie pandemii moment przełomowy dla kadry medycznej, wyzwanie dla szeroko pojętej etyki i samoświadomości każdego człowieka.

Wyraźnie artykułowany dylemat wyrażony w Niemczech, Włoszech, który z pacjentów będzie leczony, a któremu odmówi się prawa do leczenia, w istocie oznacza wprowadzenie i stosowanie nowych kryteriów pacjentów. Tych, którzy prawo do życia utrzymują i tych, którym to prawo to odebrano. To twierdzenie jest zasadne, żaden bowiem, co potwierdzają lekarze, nawet wieloosobowy zespół nie jest w stanie stwierdzić bez wątpienia, jakie szanse wyzdrowienia ma pacjent poddawany intensywnej terapii. Etyka i bioetyka nigdy nie będą w stanie uzasadnić czy usprawiedliwić konkretnego wyboru, zapewnić o prawidłowości kwalifikacji konkretnej jednostki do kategorii pacjenta rokującego czy bez szans na przeżycie. Żaden wybór nie może być usprawiedliwiony, wiąże się bowiem ze zgodą na odejście, to sprzeczne z celem leczenia, którym jest zawsze przedłużenie życia pacjenta. Ocena pacjenta, od której uzależnia się przyznanie mu prawa do skorzystania z intensywnego leczenia, zależne od przesłanki wieku, statusu społecznego czy funkcji społecznych, jakie pełni, co miało miejsce we Włoszech, godzi w prawo do życia, stanowi zaprzeczenie zasad etyki lekarskiej, na trwałe zapisuje się jako kryzys humanitaryzmu w czasach, którym przyświeca idea ochrony praw człowieka jako obywatela i pacjenta.

Pandemia COVID-19, w dobie zaawansowanych technologii, dotyczących wszelkich płaszczyzn ludzkiego bytu i zdrowia, skutkuje wyznaczeniem nowych kierunków prawodawstwa europejskiego. Rok 2020 to czas niezwykle zintensyfikowanej pracy Parlamentu Europejskiego, a także ustawodawstw krajowych państw Unii Europejskiej.

Niewątpliwie szokujący fakt dokonywania koniecznego wyboru pomiędzy pacjentami wymagającymi intensywnego leczenia w sytuacji braku wystarczającej liczby sprzętu do ratowania ludzkiego życia legł u podłoża statuowanego w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady postulatu „Zapewnienia wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowania dobrobytu”. Program Unii Europejskiej Zob. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie ustanowienia programów działań Unii w sprawie zdrowia na lata 2021–2027 oraz uchylenie rozporządzenia (UE) nr 282/2014 („Program UE dla zdrowia”), Komisja Europejska, Bruksela, 28.05.2020, dokument 52020PC 0405,https://eur-lex.europa.eu. dla zdrowia na lata 2021–2027 dotyczy przede wszystkim ochrony ludności w Unii przed poważnymi, transgranicznymi zagrożeniami zdrowia, poprawy dostępności wyrobów medycznych, wdrażania najlepszych praktyk oraz wymiany e-danych w celu podniesienia ogólnego poziomu zdrowia publicznego. Program podkreśla konieczność reformy systemów opieki zdrowotnej w całej Unii.

Wytyczne w sprawie pomocy Unii Europejskiej w sytuacji nadzwyczajnej dotyczącej współpracy państw w zakresie opieki zdrowotnej związanej z kryzysem wywołanym epidemią COVID-19 Dz.Urz. UE z 2020 r. C 111, s. 1, wersja od 3.04.2020 r., www.prawo.pl. odnoszą się do koordynacji wielopłaszczyznowej, choć ciągle dotyczącej funkcjonowania państw w aspekcie pandemii. Komisja Europejska koordynuje obecnie potrzebne i oferowane miejsca intensywnej terapii dla pacjentów i odpowiednio wykwalifikowanego personelu medycznego za pośrednictwem Komitetu ds. Bezpieczeństwa Zdrowia oraz systemu wczesnego ostrzegania i reagowania (EWRS). Innym działaniem o ważkim znaczeniu pozostaje koordynacja i współfinansowanie transgranicznego transportu ratunkowego pacjentów i koordynacja wykwalifikowanych zespołów personelu medycznego, Unijny Mechanizm Ochrony Ludności jest pośrednikiem, do którego państwa zgłaszają się o pomoc. Zaznaczono, że państwa członkowskie powinny w sposób pragmatyczny podchodzić do pacjentów wymagających pilnej opieki i rozważenia ogólnej uprzedniej zgody w celu zapewnienia pokrycia wszystkich wydatków poniesionych przez podmiot świadczący opiekę zdrowotną. Komisja Europejska zaleca, aby wystarczające było upewnienie się przez poszczególne państwo członkowskie, że pacjent posiada dokument potwierdzający ubezpieczenie w momencie przyjęcia do szpitala lub dowolne inne praktyczne ustalenia uzgodnione przez zainteresowane państwa członkowskie. Podkreślić należy, że powyżej wskazane ustalenia mają zastosowanie tylko w odniesieniu do opieki zdrowotnej w nagłych wypadkach, tylko w kontekście pandemii COVID-19. Te zalecenia stanowią niewątpliwie istotną zmianę na drodze do znoszenia sformalizowanego charakteru procedur. Kwestia zgody kraju pochodzenia pacjenta została wskazana już w dyrektywie 2011/24/UE Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.03.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88, s. 45), eur-lex.europa.eu. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Stanowi ona, że pacjent może potrzebować uprzedniej zgody swojego kraju pochodzenia przed opuszczeniem kraju w celu leczenia. Może być to konieczne, jeśli opieka medyczna wiąże się z pobytem pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc lub z użyciem wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej, lub jeśli stanowi to szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa.

W projekcie rezolucji Parlamentu Europejskiego w sprawie skoordynowanych działań UE na rzecz walki z pandemią COVID-19 i jej skutkami (2020/2616 /RSP) Parlament Europejski rekomenduje opracowanie przez kraje członkowskie najlepszych praktyk, które można by rozszerzyć na wszystkie państwa członkowskie w celu umożliwienia pracownikom wykonywania swoich zawodów(medycznych) bez zbędnych utrudnień i wznowienia swobodnego przepływu w UE. Priorytetem jest także utworzenie uprzywilejowanych korytarzy do państw członkowskich w celu zapewnienia szybkiego i stałego przepływu towarów w całej Unii Europejskiej oraz wytyczne Komisji Europejskiej w sprawie pomocy doraźnej UE dotyczące transgranicznej opieki zdrowotnej, w tym dotyczące tymczasowego zniesienia ceł nakładanych na przywóz wyrobów medycznych i sprzętu ochronnego z państw trzecich Zob. szerzej rozporządzenie Rady WE nr 1186/2009 z 16.11.2009 r. ustanawiające wspólnotowy system zwolnień celnych (Dz.Urz. UE L 324, s. 23), eur-lex.europa.eu. .

Niezależnie od przyczyn braki finansowe, niedoskonałość regulacji prawnych czy dylematy natury etycznej nie powinny stanowić asumptu do podejmowania decyzji o odmowie prawa do leczenia, przewidywalnego, dostępnego i dostosowanego do stanu pacjenta.

Niewątpliwie możliwości obiektywne udzielania intensywnej opieki medycznej pozostają w ścisłym powiązaniu z kondycją finansową poszczególnych krajów, i to właśnie determinuje samowystarczalność bądź determinuje wzmożoną potrzebę finansowania rezerw w postaci sprzętu do intensywnego leczenia z funduszy unijnych. Priorytetem pozostaje regulacja wszelkich kwestii związanych z dostępnością do intensywnego leczenia, poprzez usunięcie ogólnych zwrotów dających asumpt do działania w granicach prawa, to jednak wbrew prawom pacjentów Kwestie dotyczące m.in. świadczeń opieki zdrowotnej w czasie pandemii zostały uregulowane w ustawie z 2.03.2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374). .

Prawa pacjenta w świetle Europejskiej Karty Praw Pacjenta

Europejska Karta Praw Pacjenta pozostaje zasadniczym aktem prawa międzynarodowego, który stał się wykładnią dla regulacji w tym zakresie obowiązujących przyjętych przez kraje na kontynencie europejskim. Dokument ten zawiera 14 praw, które określone jako prawa podstawowe muszą być uznawane i przestrzegane w każdym kraju.

W ramach Karty ustanowiono: prawo do profilaktyki, prawo dostępu do opieki medycznej, świadczeniobiorcy gwarantują równy dostęp każdemu, bez dyskryminowania z uwagi na zasoby finansowe pacjenta, jego miejsce zamieszkania, rodzaj choroby czy czas dostępu do świadczeń. Każdy pacjent ma zagwarantowane prawo dostępu do wszelkich informacji, które dotyczą stanu jego zdrowia, świadczeń medycznych i sposobu korzystania z nich i wszystkiego, co jest dostępne dzięki badaniom naukowym Parlament Europejski i Rada w ramach dyrektyw wprowadzają regulacje, które powinny stać się podstawą do zmian w prawie wewnętrznym państw członkowskich. Przedmiotem dyrektyw są m.in. prowadzone badania kliniczne na ludziach, dobra praktyka kliniczna, badane produkty lecznicze. Szerzej zob. np. dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 4.04.2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych państw członkowskich, odnoszących się do wdrożenia dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych przeznaczonych do stosowania przez człowieka., https//eur-lex.europa.eu, dokument 32001 L 0020. i innowacjom technologicznym. Karta ustanawia prawo osoby do dostępu do wszelkich informacji, które mogłyby umożliwić aktywne uczestniczenie w decyzjach dotyczących jej zdrowia, a posiadanie tych informacji jest niezbędne do podejmowania jakichkolwiek decyzji, co do leczenia, także uczestnictwa w badaniach naukowych. Każdej osobie przysługuje prawo wolnego wyboru procedury leczenia i świadczeniodawców na podstawie rzetelnej informacji. Niezwykle ważne jest ustanowione w Karcie prawo do prywatności i poufności. Każda osoba ma prawo do uznania informacji dotyczących jej, zwłaszcza tych odnoszących się do stanu zdrowia, jako poufnych, przy czym dotyczy to także procedur diagnostycznych bądź terapeutycznych oraz ochrony jej prywatności podczas wykonywania badań, wizyt u specjalisty i leczenia, z uwzględnieniem zarówno leczenia farmakologiczne, jak i zabiegów chirurgicznych. Karta ustanawia prawo o poszanowaniu czasu pacjenta w aspekcie uzyskania w możliwie jak najkrótszym czasie niezbędnego leczenia, co odnosi się do wszystkich etapów leczenia. Karta statuuje prawo o przestrzeganiu norm jakościowych, a więc prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych wysokiej jakości, których realizacja przebiega zgodnie ze szczegółowo określonymi normami.

Kolejne prawo podstawowe to prawo do bezpieczeństwa rozumiane jako prawo do korzystania z prawidłowo świadczonych usług zdrowotnych, niewyrządzających krzywdy, wolnych od błędów, zgodnie z dobrą praktyką lekarską. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do innowacji, z uwzględnieniem procedur diagnostycznych, zgodnie z normami międzynarodowymi i niezależnie od względów ekonomicznych i finansowych. Prawo do leczenia dostosowanego do potrzeb oznacza prawo osoby do programów diagnostycznych lub terapeutycznych dostosowanych do jej osobistych potrzeb w takim zakresie, jak to tylko możliwe. Karta ustanowiła prawo pacjenta do unikania niepotrzebnego cierpienia i bólu, niezależnie od stadium choroby. Ustanowiono prawo do składania zażaleń, w sytuacji gdy osoba doznała jakiegokolwiek uszczerbku, oraz prawo do uzyskania odpowiedzi lub innej odpowiedzi zwrotnej.

Karta stanowi o prawie do rekompensaty określonej jako odszkodowanie w odpowiednio krótkim czasie w razie doznania krzywdy fizycznej, moralnej lub psychicznej, wynikłej wskutek źle prowadzonego leczenia. Ostatnie trzy wymienione wyżej prawa sytuują pacjenta w roli podmiotu, który w sposób realny może oddziaływać na kształtowanie „polityki” praw pacjenta, a więc: prawo do podejmowania działań w interesie ogółu, prawo do działalności na rzecz praw przysługujących pacjentom. A aktami, które zawierają regulacje dotyczące praw pacjentów, są również m.in. Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 1950 r. Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności sporządzona w Rzymie 4.11.1950 r., zmieniona Protokołami nr 3,5,8 oraz uzupełniona Protokołem nr 2 (Dz.U. z 1993 r. nr 61 poz. 284), isap.sejm.gov.pl. , Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych z 19.12.1966 r. Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych otwarty do podpisu w Nowym Jorku 16.12.1966 r. (Dz.U. z 1977 r. nr 38 poz.167).

Regulacje wybranych praw pacjenta na gruncie prawa polskiego i ich naruszenie

Podstawowe prawa pacjenta zostały określone w ramach aktu rangi ustawowej dopiero w 1991 r., w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej Ustawa z 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 r. nr 91 poz. 408). . Karta Praw Pacjenta z 1998 r. rozpoczęła w istocie proces scalenia tych praw ujętych w różnych dokumentach rangi pozaustawowej, które ostatecznie zostały w całości ujęte w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 r. Ustawa z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2008 r. nr 52 poz. 417 ze zm.). Wzorcem dla praw pacjenta pozostają oprócz wymienionej powyżej Europejskiej Karty Praw Pacjenta i Deklaracji Promocji Praw Pacjenta w Europie z 1994 r., także Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych z 19.12.1966 r., Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 1950 r. oraz Karta Praw Pacjenta z 2002 r. Karta Praw Pacjenta przekazana została do publicznej wiadomości Komunikatem Ministerstwa Zdrowia z 11.12.1998 r., www.nfz.gov.pl. Zapisy ustawy o prawach pacjenta wskazują jako pierwsze prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej. Uwzględniając regulacje prawne Europejskiej Karty Praw Pacjenta, wskazać należy, że ustawodawca polski przewidział w ustawie sytuację ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich świadczeń zdrowotnych (nie precyzując, do jakich kryteriów należy odnieść to pojęcie), jednocześnie stanowiąc, że pacjentowi przysługuje „oparta na kryteriach medycznych procedura ustalająca kolejność dostępu do tych świadczeń”. Takie sformułowanie stwarza dylemat natury moralnej, albowiem ustalenie zasadności wyboru pacjenta, któremu należy pomóc w pierwszej kolejności, mając na względzie tę samą jednostkę chorobową, wymaga odwołania się często do wartości i norm „pozamedycznych”. Jednocześnie można stwierdzić, że tak sformułowane „ograniczone” prawo nie spełnia kryteriów wskazanych w Europejskiej Karcie Praw Pacjenta, jeśli uwzględnimy prawo do poszanowania czasu pacjenta, prawo dostępu do innowacji czy prawo do leczenia dostosowanego do potrzeb pacjenta.

Mając na uwadze prawo pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza, mając na uwadze praktykę, należy stwierdzić, że ograniczenie liczby odwołań od orzeczeń komisji lekarskich byłoby możliwe jedynie w razie tworzenia zespołów orzekających, w których specjalizacja lekarza orzecznika „odpowiadałaby” jednostce chorobowej pacjenta. Zasadniczo niezmiennie w składach orzekających decyzje podejmują lekarze niemający wiedzy specjalistycznej, która wymagana jest do dokonania oceny stanu zdrowia konkretnego pacjenta. Z drugiej strony ustawodawca polski wprowadził szereg ograniczeń dotyczących możliwości orzekania np. o ulgach dla inwalidów, w związku z ich niepełnosprawnością, gdyż decyzje na korzyść pacjenta nie mogą być wydane, jak się wskazuje, w związku z kolizją z przepisami np. ustawy o ruchu drogowym.

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej oznacza dostęp do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych Na temat prawa do dokumentacji medycznej zob. szerzej Objaśnienia prawne z 20.02.2019 r. wydane przez Rzecznika Praw Pacjenta w oparciu o art. 33 ustawy z 6.03.2018 r. – Prawo przedsiębiorców, www.rpo.gov.pl. . W praktyce liczne są spory, mające swoje źródło w regulaminach wewnętrznych szpitali, co do zasadności i możliwości wydawania dokumentacji w postaci np. zdjęć rtg i kwalifikacji dokumentacji jako zewnętrznej bądź wewnętrznej czy wydawania oryginałów dokumentacji medycznej za tzw. „pokwitowaniem odbioru”. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej należy interpretować w razie potrzeby w związku z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, a więc – co istotne – dokumentację indywidualną zewnętrzną zwraca się pacjentowi za pokwitowaniem przy wypisie, sporządzając jej kopię, którą pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala Zob. wyrok NSA z 30.01.2018 r. (II OSK 2825/17), LEX nr 2469309. . Podkreślić należy, że brak jest w ustawie o prawach pacjenta zapisów udzielających ochrony praw pacjenta w przypadku utraty dokumentacji medycznej przez podmiot udzielający świadczeń medycznych, co z punktu widzenia prawa w istocie stanowi poważny brak zabezpieczenia interesu pacjenta i dochodzenia roszczeń in genere. Zmianę w kontekście dostępu do dokumentacji przyniosła tzw. ustawa sektorowa wdrażająca RODO Ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych 2016/679. Rozporządzenie zawierające przepisy o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych oraz przepisy o swobodnym przepływie danych osobowych. Rozporządzenie weszło w życie 25.05.2018 r. (Dz.Urz. UE L 119). . Od 4.05.2019 r. pacjenci lub ich przedstawiciele ustawowi będą mieli udostępnioną dokumentację medyczną bezpłatnie, w odniesieniu do dokumentów udostępnianych po raz pierwszy Wprowadzona zasada ma powiązanie z obowiązywaniem przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z 27.04.2016 r. w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego RODO. .

Zagadnienia dotyczące dokumentacji medycznej stanowią przedmiot wzmożonych prac Komisji Europejskiej. Analizując treść zalecenia Komisji (UE) 2019/243 w sprawie europejskiego formatu wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej, odnaleźć można analogię do praw zawartych w Europejskiej Karcie Praw Pacjenta, poprzez np. zapobieganie poddawaniu tej samej osoby inwazyjnym i kosztownym badaniom (ograniczenie cierpienia), poza tym zawiera ona postulat do państw członkowskich wdrażania strategii dotyczących rozwiązań cyfrowych w dziedzinie zdrowia. „Digitalizacja dokumentacji medycznej i utworzenie systemów umożliwiających obywatelom uzyskanie bezpiecznego dostępu do dokumentacji oraz bezpieczne udostępnianie jej wewnątrz jednego podmiotu w systemie opieki zdrowotnej oraz między różnymi takimi podmiotami (pacjenci, ich zespoły kliniczne w społeczności i obiekty szpitalne) stanowi ważny krok w kierunku włączenia technologii cyfrowych do strategii w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej. Aby doszło do takiego włączenia, elektroniczna dokumentacja medyczna musi być interoperacyjna w całej Unii” Szerzej zob. Zalecenie Komisji UE 2019/243 z 6.02.2019 r. w sprawie europejskiego formatu wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.Urz. UE L 39, s. 18). .

Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności. Odnosząc się do tego prawa, warto zwrócić uwagę na dwie kwestie, które dominują jako źródło sporu w sprawach sądowych, a więc udział osób trzecich podczas wykonywanych świadczeń oraz utrwalanie obrazu w czasie udzielania świadczeń. Orzecznictwo sądów polskich nie pozostawia żadnych wątpliwości, żeumieszczanie kamer w podmiotach leczniczych jest działaniem o charakterze celowym i naruszającym zbiorowe prawa pacjentów do poszanowania intymności i godności „W niniejszej sprawie mamy do czynienia z bezprawnością polegającą na naruszeniu art 20 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, który przewiduje, że pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Prawo do intymności jest przy tym rozumiane jako sfera przeżyć związanych z jednostką, która może nie być ujawniana nawet osobom najbliższym. Intymność pacjenta, jako pojęcie węższe, obejmuje wszelkie działania i odczucia związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. Działanie podmiotu leczniczego musi być zorganizowane. Cechą takiego zachowania jest jego zaplanowanie i wdrożenie, a następnie stałość i powtarzalność. Ustawodawca objął ochroną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość, ustanawiając tym samym odrębny przedmiot ochrony, niezależny od indywidualnych praw podmiotowych” – zob. wyrok WSA w Warszawie z 12.09.2016 r. (VII SA/Wa 2109/16), LEX nr 2317437. .Odnośnie do udziału osób trzecich przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych należy zaznaczyć, że naruszenie prawa poszanowania intymności i godności pacjenta wiąże się zawsze z odpowiedzialnością cywilną. Pacjent ma prawo, by przy udzielaniu świadczenia była obecna bliska osoba. Osobą bliską są małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta. W każdym przypadku jedyną osobą decydującą o pobycie osoby bliskiej jest pacjent, a odmowa przez personel medyczny udziału takiej osoby przy udzielaniu świadczenia nie ma podstawy prawnej „Zasadnicze znaczenie dla oceny czy obecność danych osób w trakcie badania była uzasadniona ze względu na sposób wykonywania świadczeń, zakres ich wykonywania– potrzeba asysty, konsultacji. Sąd II instancji ma świadomość, że celem lekarzy i personelu medycznego strony pozwanej nie była chęć poniżenia pacjentki i jej instrumentalnego potraktowania (w konsekwencji także jej męża), lecz chęć niesienia jej profesjonalnej pomocy. Jednakże bez wątpienia odbywało się to z naruszeniem prawa pacjentki do intymności i godności, o którym mowa w art. 21 oraz 22 ust.2 ustawy o prawach pacjenta. Znamienne jednak przy tym jest, że dopiero po zgłoszeniu zastrzeżeń przez B.F., m.in. do Rzecznika Praw Pacjenta, u pozwanego zostały wprowadzone właściwe procedury dotyczące odpowiedniej organizacji pracy oddziału położniczego” – zob. szerzej wyrok Sądu Okręgowego w Rzeszowie z 21.12.2017r. (V Ca 325/17), www.orzeczenia.rzeszów.so.gov.pl. . Także pacjent ma prawo decydowania o obecności przy udzielaniu świadczenia innych osób (oprócz wykonujących zawód lekarza).

Wraz z wystąpieniem pandemii nastąpiło ograniczenie nie tylko swobód obywatelskich, ale również praw pacjenta. Ograniczenie to dotyczy prawa pacjenta, jakim jest zachowanie tajemnicy lekarskiej. Kodeks etyki lekarskiej w art. 25 stanowi, że „zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić, jeśli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób oraz jeśli zobowiązują do tego przepisy prawa”. Obecnie lekarz jest zwolniony z tajemnicy lekarskiej, ma także obowiązek zgłoszenia każdego przypadku, gdy stwierdzi zachorowanie na COVID-19 lub ma podejrzenie o wystąpieniu zachorowania. Pacjenci utracili także możliwość korzystania z prawa do korzystania z opieki bliskich w czasie choroby, o którym mowa w art. 19 Kodeksu etyki lekarskiej. Pacjentom odebrano także prawo wyrażenia zgody na diagnostykę. Artykuł 15 Kodeksu stanowi, że wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.

Jednym z istotniejszych, odnosząc się do przedmiotu artykułu, jakim są prawa pacjenta, jest fakt powołania Rzecznika Praw Pacjenta. Analiza orzeczeń sądowych w sprawach o naruszenie praw pacjenta niepodważalnie dowodzi celowości wsparcia działań i ochrony praw obywatela w konfrontacji z mechanizmami decyzyjnymi, które determinują byt pacjenta. Z uwagi na przedmiot artykułu pierwszą myślą, jaka się pojawiła, było stwierdzenie, że prawo nie jest po to, by je stosować, są obszary, w których należy je zmieniać. Uwaga ta dotyczy schematów myślowych, zwrotów niedookreślonych, niemożności stosowania rozwiązań z poszanowaniem praw pacjenta i jego prawa do korzystania z praw czy „przywilejów” literalnie ujętych w przepisach prawa z uwagi na występującą ich kolizję z innym „działem” prawa.

Naruszenia praw pacjenta w szpitalach są sytuacjami nagminnymi.

Wieloletnie praktyki w placówkach służby zdrowia, odnoszące się nie tylko do samego procesu leczenia, ale przestrzegania praw pacjenta, jako podmiotu korzystającego z ochrony prawnej zdrowia i życia ludzkiego, skutkują do dnia dzisiejszego występującym u części pacjentów swoistym przyzwyczajeniem do poziomu „proponowanej” opieki. „System” z trudem odchodzi od utrwalonego przez dziesięciolecia modelu świadczenia usług medycznych, gdzie pacjent był przede wszystkim podmiotem kontraktu z określonym pakietem usług.

Generalnie naruszenia te wynikają wprost z braku ustalenia przejrzystych procedur obowiązujących w poszczególnych jednostkach bądź stanowią wypadkową utrwalonych „praktyk”, które naruszają w sposób rażący prawa pacjenta. Tytułem przykładu można wskazać uniemożliwienie dostępu do dokumentacji, utratę dokumentacji medycznej przez placówki, montaż kamer naruszający prawo pacjenta do intymności czy zakaz obecności bliskiej osoby przy pacjencie, choć jest to prawo nad wyraz znaczące, coraz częściej będące podstawą do postępowań odszkodowawczych i o zadośćuczynienie.

Jednak z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta o wiele większe zagrożenie niesie ze sobą podejmowanie działań (często w majestacie prawa, zgodnie z procedurą), gdy życie pacjenta zostaje zagrożone. Zważyć należy, że znaczna część naruszeń praw pacjenta powstaje wskutek realizacji procedur diagnostycznych i leczniczych, na skutek błędów w sztuce lekarskiej. Tytułem przykładu można wskazać okoliczność transportu pacjenta z niezagojoną raną pooperacyjną do szpitala oddalonego o setki kilometrów, która stanowi stan bezpośredniego zagrożenia jego życia. Szpital, postępując pozornie zgodnie z procedurą, dokonując transportu w celu kontynuacji leczenia w specjalistycznym ośrodku, w istocie łamie wszelkie standardy służące ochronie zdrowia i życia. Jak widać, naruszenia praw pacjenta w znaczącej mierze mają związek z nieprzestrzeganiem Kodeksu etyki lekarskiej, utrwaloną w danej jednostce praktyką rażąco nieetycznych schematów, przede wszystkim jednak czynnikiem najwyższego ryzyka pozostaje niekompetentność, wynikająca po części z przyzwolenia, a po części ze „samostanowienia” przez osoby wykonujące zawód lekarza, gdzie pacjent jest podmiotem władczej kompetencji.

Naruszenia praw pacjenta stanowią kwestię, której eliminacja wymaga stworzenia procedur niepozostawiających wątpliwości interpretacyjnych, komplementarnych, których przestrzeganie byłoby obwarowane odpowiedzialnością poszczególnych lekarzy. Obecnie obowiązujące regulacje nie tylko nie prezentują jednoznacznego stanowiska co do zasadniczych kwestii dotyczących praw pacjenta, problem potęguje fakt braku spójności pomiędzy poszczególnymi gałęziami prawa, o czym wcześniej wspomniano. Jak wskazuje praktyka, znaczna część naruszeń praw pacjenta ma swoje źródło przede wszystkim, jeśli uwzględnimy kryterium formalne, a nie merytoryczność lekarską, w braku obowiązujących, jednolitych dla wszystkich szpitali regulaminów wewnętrznych. Sytuacją pod każdym względem paradoksalną jest, by pacjent miał utrudniony dostęp do dokumentacji medycznej, a każdy wniosek pacjenta kierowany do szpitala przechodził długotrwałą procedurę jego rozpatrzenia przez dział prawny.

Jak dowodzi praktyka, pacjenci, z uwagi na proponowany model opieki zdrowotnej (publiczne i prywatne jednostki świadczące usługi medyczne) nie są równi wobec prawa.

Z pomocą przychodzi wspomniana „transgraniczność”, gdzie standardowa jest usługa będąca poza zasięgiem obywatela w jego macierzystym państwie. Kryterium ekonomiczne jednoznacznie sytuuje jednostkę w pewnym ograniczonym bądź pozbawionym jakichkolwiek barier modelu egzystencji w ramach systemu ochrony zdrowia.

Wnioski

Uwzględniając wskazane cele Unii Europejskiej i kierunki rozwoju prawodawstwa dotyczącego pozycji pacjentów jako podmiotów praw i obowiązków, systemu opieki medycznej, podkreślić należy co najmniej kilka kwestii. Zasadniczo 2020 r. czyni Unię Europejską księgowym i jednocześnie elementem wparcia państw członkowskich w zakresie przyczyniania się zarówno do finansowania technologii, zabezpieczenia rezerw sprzętu medycznego, jak również wykwalifikowanej kadry medycznej. Komisja Europejska po raz pierwszy w historii realizuje cel, jakim jest utworzenie strategicznych zapasów środków medycznych, w szczególności respiratorów, szczepionek, wyposażeń laboratoryjnych W prawie polskim kwestie rezerw strategicznych dla państwa, także w aspekcie medycznym, reguluje ustawa z 29.10.2010 r. o rezerwach strategicznych (Dz.U. z 2010 r. nr 229 poz. 1496). Jak stanowi art.3, „Rezerwy strategiczne tworzy się na wypadek zagrożenia bezpieczeństwa i obronności państwa, bezpieczeństwa, porządku i zdrowia publicznego oraz wystąpienia klęski żywiołowej lub sytuacji kryzysowej, w celu odtworzenia infrastruktury krytycznej, złagodzenia zakłóceń w ciągłości dostaw służących funkcjonowaniu gospodarki i zaspokojenia podstawowych potrzeb obywateli, ratowania ich życia i zdrowia, a także wypełnienia zobowiązań międzynarodowych Rzeczypospolitej Polskiej”. . Solidarność przybiera nową, niespotykaną wartość. Unia Europejska skupiona na budżecie unijnym ustanawia jego nowy aspekt – budżetu służącego przede wszystkim ratowaniu ludzkiego życia. Rekordowa pula środków przeznaczonych na sektor zdrowia w wysokości 93 bln euro nie tyle ukazuje skalę potrzeb sprawnego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Europie, ile uzmysławia skalę zagrożeń i stanowi kalkulację uzyskania poziomu bezpieczeństwa poszczególnych państw w aspekcie starcia z zagrożeniem w przyszłości. Priorytetem pozostaje tworzenie rezerw. Niezwykle istotne pozostaje przyjęcie w decyzji wykonawczej Komisji UE z 19.03.2020 r. Zob. decyzja wykonawcza Komisji UE 2020/414 z 19.03.2020 r. zmieniająca decyzję wykonawczą (UE) 2019/570 w odniesieniu do zdolności EU do gromadzenia zapasów medycznych notyfikowana jako dokument nr C (2020) 1827, (Dz.Urz. L 82I), s. 1.1–5. , że do zasobów rescUE (Europejski Mechanizm Ochrony Ludności) należy włączyć składowanie medycznych środków zaradczych, sprzętu medycznego do intensywnej terapii i środków ochrony osobistej mających na celu zwalczanie poważnych transgranicznych zagrożeń zdrowia.

Regulacje prawne praw pacjenta w prawie polskim pozostają materią wymagającą atencji ustawodawcy nie tyle w odniesieniu do implementacji standardów zalecanych przez unijne organy, ile doskonalenia i ujednolicenia procedur wewnętrznych dotyczących organizacji placówek medycznych, działań zespołów powołanych do doskonalenia regulacji, na czele, których staną najznamienitsi przedstawiciele korporacji lekarskiej i prawniczej. Tworzenie procedur odnoszących się do praw pacjenta musi być ściśle związane z etyką i etosem obu korporacji. Doskonalenie procedur, standaryzacja usług medycznych i wyrównywanie ich poziomów w poszczególnych państwach pozostają kluczowymi wyzwaniami dla Unii Europejskiej.

Niezależnie od imperatywu doskonalenia systemu opieki medycznej wywodzącej się z organów prawodawczych Unii Europejskiej, materia o zasadniczym znaczeniu dla każdego pacjenta, jaką są jego prawa wobec instytucji świadczących usługi medyczne, podlega niezmiennie wpływom czynników obiektywnych, wykraczających poza ramy prawa medycznego w ogóle. Kształtowanie modelu ochrony podstawowych praw pozostaje w ścisłym związku z ukształtowanym w poszczególnych państwach modelem opieki nad obywatelem, poziomem gwarantowanych praw i wolności, zakorzenionych i ugruntowanych zasad etyki lekarskiej, przede wszystkim wyznaczonym przez państwo standardem opieki medycznej i poszanowania praw obywatela. Prawa pacjenta, pozostając kategorią praw człowieka w ogóle, i ich poszanowanie, nie mogą być rozpatrywane jedynie jako wartość wynikająca i pozostająca w kontaminacji z innymi prawami przynależnymi jednostce z mocy prawa. W istocie rozwój praw pacjenta wskazuje nie tylko na podążanie za odgórnie wskazanym przez „prawo międzynarodowe” standardem, w którym odnajdziemy zarówno wartości naczelne dla porządku prawnego, zinstytucjonalizowane gwarancje ich ochrony. Transgraniczność może być pojmowana jako walor europejskiej myśli i ujednolicania rozwiązań, należy jednak podkreślić, że wspólne cele i koncepcje wypracowane przez wspólnotę po części na zawsze pozostaną jedynie postulatem. Intencje wypracowania modelu wzorcowego i jego implantacja do poszczególnych systemów prawnych jest procesem kształtowanym przez kryteria pozaprawne, ekonomiczne, obywatelskie. Nie mniej ważna pozostaje tradycja i status obywatela jako podmiotu, któremu państwo ma gwarantować ochronę zasadniczych praw, rozwój technologii medycznych. Jak wskazuje „wspólnota europejska”, dążenie do wprowadzania rozwiązań unowocześniających system opieki zdrowotnej służy realizacji najważniejszych postulatów odnoszących się do społeczności międzynarodowej, faktycznej ochrony praw człowieka.

Kryzys służby zdrowia w wymiarze globalnym ukazał, że obecnie priorytetem pozostaje wypracowanie standardów, ujednolicenie procedur oraz zintensyfikowanie współpracy międzynarodowej. Obok procedur odnoszących się stricte do praktyki leczniczej celami organów Unii Europejskiej pozostają wszelkie związane z tym kwestie, przede wszystkim rozszerzenie europejskich zespołów medycznych, ustanowienie zasad dotyczących skutecznego zarządzania granicami w celu ochrony zdrowia, transport medyczny oraz zapewnienie dostaw sprzętu medycznego. Bez względu na zakres implementowanych regulacji do ustawodawstw krajowych priorytetem powinno być nie tyle nowe definiowanie praw pacjenta, bo to kwestia przesądzona, ile przede wszystkim ustanowienie instytucjonalnych gwarancji ich wykonywania. Obecnie kluczowe pozostaje stworzenie obiektywnych kryteriów oceny i kwalifikacji pacjenta do leczenia intensywnego z jednej strony, z drugiej zaś zabezpieczenie prawa każdego pacjenta do skorzystania z tej opieki.

Skoro prawo przenika się z etyką, co w omawianych przypadkach jest codziennością, decyzyjność nie jest wolna od dylematów natury etycznej, a skoro tak, nie jest wolna od błędu. Godność ludzka i prawa pacjenta pozostają nadrzędną wartością autorytetu ustawodawcy.