*Sentencja została ogłoszona 24 marca 2014 r. w Dz.U. poz. 372.

T eza glosowanego wyroku brzmi:

1. Art. 67i ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245) w zakresie, w jakim nie przewiduje uczestnictwa lekarza w posiedzeniu wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, nie jest niezgodny z art. 45 ust. 1 w związku z art. 32 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

2. Art. 67j ust. 7 ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim nie przewiduje możliwości odwołania się lekarza od orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, nie jest niezgodny z art. 45 ust. 1, art. 77 ust. 2 i art. 78 Konstytucji.

Wniosek złożony przez Naczelną Radę Lekarską (NRL) dotyczył zbadania art. 67i ust. 2 i art. 67j ust. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw PacjentaDz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm., dalej: ustawa lub u.p.p. w zakresie zgodności z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej. NRL uzasadniała wniosek tym, że komisja nie dopuściła lekarza „obwinionego o zdarzenie medyczne” do udziału i nie zapewniła temu lekarzowi możliwości odwołania się od orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, czym pozbawiła go prawa do sądu – wyłączając możliwość do obrony i przedstawienia swojego stanowiska w sprawie, co w konsekwencji powoduje nierówność stron w postępowaniu toczącym się przed wojewódzką komisją.

Należy stwierdzić, że brak możliwości uczestnictwa lekarza w posiedzeniu (posiedzeniach) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych wynika wprost z art. 67i ust. 2 cytowanej ustawy. Przepis ten enumeratywnie wymienia, kto może uczestniczyć w posiedzeniach wojewódzkiej komisji. Do grona tych osób należą podmiot składający wniosek, przedstawiciel kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, przedstawiciel ubezpieczyciela, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital zawarł umowę ubezpieczenia określoną w przepisach o działalności leczniczej.

Ze wskazanego powyżej przepisu wynika jasno, że wśród tych podmiotów nie jest wymieniony lekarz, zatem nie może on brać udziału w posiedzeniach wojewódzkiej komisji (Komisja).

Do wyroku TK należy odnieść się w sposób  aprobujący, gdyż z ponad czteroletniej praktyki działań wojewódzkich komisji wynika, że nie tylko lekarzy dotyczą postępowania z wniosku o ustalanie zdarzenia medycznego. Niejednokrotnie postępowania dotyczyły ustalenia prawidłowości działań personelu medycznego na różnym szczeblu, w tym pielęgniarek, techników medycznych, personelu pomocniczego, sanitariuszy. Odpowiedzialność za te osoby ponosi podmiot leczniczy i stąd też uczestnikiem postępowania jest kierownik podmiotu leczniczego reprezentujący ten podmiot, a nie osoby, co do których de facto ustalana jest odpowiedzialność.Odmienne stanowisko zajęła M. Serwach. Zob. M. Serwach, Glosa do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 11 marca 2014 r. (K 6/13) w sprawie zgodności z Konstytucją RP przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wprowadzających zasady i tryb dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia z tytułu zdarzeń medycznych, „Prawo Asekuracyjne” 2014, nr 2(79), s. 88 i n. Ustalenie odpowiedzialności za działanie lub zaniechanie wynikać będzie z treści uzasadnienia orzeczenia Komisji, w przypadku przyjęcia, że do zdarzenia medycznego doszło, jednakże konsekwencje wydania takiego orzeczenia nie będą dotyczyć bezpośrednio lekarza, tylko podmiotu leczniczego.

Należy zatem stwierdzić, że działanie bądź zaniechanie w czynnościach wykonywanych przez lekarza nie jest jedyną kwestią, która podlega rozstrzygnięciu przez Komisję w toku postępowania. W sprawach o ustalenie zdarzenia medycznego na podstawie art. 67a cytowanej ustawy wojewódzkie komisje przeprowadzają postępowanie i dokonują ustaleń w zakresie czynności, jakie w procesie leczenia są podejmowane nie tylko przez lekarzy, ale również przez inne osoby działające z ramienia podmiotu leczniczego. Często jest tak, że sprawa dotyczy działań bądź zaniechań wspomnianego powyżej personelu medycznego. Ugruntowane orzecznictwo Sądu Najwyższego wskazuje, że odpowiedzialność z tego tytułu działań bądź zaniechań tych osób ponosi zakład opieki zdrowotnej.Wyrok Sądu Najwyższego z 25 kwietnia 2014 r., II CSK 436/13, LEX nr 1498488. Zob. również wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.; wyrok Sądu Najwyższego z 26 stycznia 2011 r., IV CSK 308/10, LEX nr 784320; wyrok Sądu Najwyższego z 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, niepubl. Por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 29 czerwca 2015 r., I ACa 221/15, LEX nr 1798729. Są to często błędy organizacyjne, które doprowadzają do opóźnienia właściwego leczenia, a także naruszenia standardów postępowania w związku z zastosowaniem niewłaściwych procedur medycznych.M. Nesterowicz, Wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie – Wydział I Cywilny z dnia 12 X 2006 r. I Ca 377/06, „Prawo i Medycyna” 2009, nr 3 (36 vol. 11); M. Nesterowicz, Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych, Warszawa 2012, s. 75 i n. (Glosa do wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 12 X 2006 r. I ACa 377/06 – odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za błędy organizacyjne i zaniedbania personelu medycznego oraz za naruszenie standardów postępowania i procedur medycznych).

Postępowanie przed Komisją zapewnia prawo podmiotowi leczniczemu do uczestniczenia w postępowaniu i przedstawienia stanowiska, jako ewentualnie odpowiedzialnemu za zdarzenie medyczne w rozumieniu definicji zawartej w ustawie. Istotne znaczenie ma również to, że wydawane przez Komisję orzeczenie dotyczy wyłącznie ustalenia, czy dane zdarzenie było zdarzeniem medycznym w świetle art. 67a ustawy. W przypadku orzeczenia, w którym stwierdzono, że leczenie lub diagnoza pacjenta stanowi zdarzenie medyczne, podmiot składający wniosek ma prawo przyjąć lub odrzucić propozycję składaną przez podmiot leczniczy lub działającego za podmiot leczniczy ubezpieczyciela w trybie art. 67k. Przyjęcie propozycji podmiotu kończy postępowanie w sprawie, gdyż pkt 6 art. 67k ust. 1 ustawy przewiduje, że „wraz z oświadczeniem o przyjęciu propozycji określonej w ust. 2 podmiot składający wniosek składa oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez Wojewódzką Komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku”. Ma to ważkie znaczenie dla kwestii zamknięcia roszczeń, które mogłyby ewentualnie być dochodzone od lekarza. Inaczej ma się sytuacja, gdy nastąpi odrzucenie propozycji podmiotu, wtedy jest możliwość dochodzenia roszczeń przed sądem powszechnym. Należy zatem stwierdzić, że przyjęcie propozycji stanowi swoiste ostateczne rozstrzygnięcie sprawy i jest równoznaczne z powagą rzeczy osądzonej. Natomiast w sytuacji, gdy przed złożeniem wniosku do Komisji następuje rozstrzygnięcie sądowe (prawomocne osądzenie sprawy o odszkodowanie lub zadośćuczynienie pieniężne) albo toczy się postępowanie cywilne w sprawie, wtedy postępowanie o ustalenie zdarzenia medycznego jest umarzane. Z powyższego jasno wynika, że odpowiedzialność z tytułu postępowania przed Komisją nie obciąża konkretnego lekarza w sposób formalny, tylko stanowi ustalenie, które może być podstawą dochodzenia ewentualnych dalszych roszczeń pacjenta (tylko w przypadku odrzucenia propozycji podmiotu). Takie roszczenia są niezależne od ustaleń Komisji, stąd też należy aprobująco odnieść się do orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego, który wskazuje, że brak udziału lekarza w postępowaniu nie jest niezgodny z Konstytucją, ponieważ niezależnie od tego pacjent ma prawo korzystania z dochodzenia swoich praw, w tym do złożenia do Izby Lekarskiej sprawy co do ustalenia ewentualnej odpowiedzialności. Oczywiście nie wyłącza to możliwości dokonania w ramach postępowania przed Komisją ustaleń, które otworzą drogę do postępowania dyscyplinarnego czy też odpowiedzialności regresowej względem lekarza. Nie można jednak przyjąć, że – analogicznie jak w postępowaniach cywilnych – rozstrzygnięcie sprawy przez Komisję automatycznie pociągnie za sobą negatywne skutki w postaci roszczeń regresowych.

Niemniej jednak TK zasadnie ustalił, że mimo faktu, iż lekarz nie jest uczestnikiem postępowania i nie uczestniczy w posiedzeniach Komisji, to nie jest to niezgodne z art. 32 ust. 1 Konstytucji w zakresie zasady równości wobec prawa i równego traktowania w postępowaniu. Celem postępowania przed Komisją nie jest bowiem prowadzenie postępowania wobec lekarza, tylko ustalenie, czy istnieje związek przyczynowy między działaniami podjętymi przez podmiot leczniczy w stosunku do pacjenta a skutkiem w postaci zakażenia, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia czy śmierci.

Duże znaczenie ma tutaj fakt, że podmiot leczniczy jako strona postępowania może zgłaszać wszelkie wnioski dowodowe mające na celu wyjaśnienie sprawy, zatem logicznie rozumując, wniosek o przesłuchanie lekarza w celu podania przez niego wszystkich okoliczności istotnych dla sprawy jest gwarancją, iż interes podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotnego będzie zapewniony.Definicja świadczenia zdrowotnego wynika z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 618 ze zm.) Podmiot leczniczy posiada również prawo do ustosunkowania się do wszelkich twierdzeń składającego wniosek.

Komisja w celu wydania orzeczenia może wzywać do złożenia wyjaśnień zarówno podmiot składający wniosek, kierownika podmiotu leczniczego, osoby, które wykonywały zawód medyczny w podmiocie leczniczym oraz inne osoby, które były w nim zatrudnione lub w inny sposób z nim związane albo zostały wskazane we wniosku jako osoby, które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego postępowania.Art. 67i ust. 4 u.p.p. Powyższe wskazuje, że również Komisja ma możliwość wezwania lekarza w przypadku, gdy byłoby to istotne dla wyjaśnienia sprawy, a nie zawnioskowałby o to podmiot leczniczy.

Bardzo istotną kwestią jest to, że każdy wniosek, jaki wpłynie do Komisji, przekazywany jest niezwłocznie kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek,  oraz ubezpieczycielowi, jeżeli podmiot go posiada. Z treści art. 67d ust. 6 ustawy wynika, że w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku podmiot przedstawia swoje stanowisko w sprawie wraz z dowodami na poparcie tego stanowiska. Konsekwencją nieprzedstawienia merytorycznego stanowiska w sprawie jest przyjęcie przez Komisję, że podmiot akceptuje wniosek w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania lub zadośćuczynienia.Art. 67d ust. 6 u.p.p. Tu należy upatrywać niebezpieczeństwa uchybienia ustawowego terminu, które ma podobne skutki jak wydanie wyroku zaocznego w postępowaniu cywilnym.Art. 339 § 1 i 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. z 2014 r. poz. 101 ze zm.). Podmiot leczniczy traci również prawo do złożenia propozycji wysokości odszkodowania, a wydana przez Przewodniczącego Komisji klauzula obejmuje całość kwoty określonej we wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego bez weryfikowania jej wysokości, np. proporcjonalnie do skutków zdarzenia.

Analizie w niniejszej glosie podlega również sposób ustalenia przez Komisję zaistnienia zdarzenia w świetle odpowiedzialności podmiotu leczniczego zarówno za działanie, jak i za zaniechanie dokonane przez personel medyczny, i to na każdym szczeblu udzielania świadczenia medycznego, nie tylko przez lekarza. Nie można zatem uznać, że udział lekarza w postępowaniu jako strony byłby konieczny dla zagwarantowania jego praw. Wręcz przeciwnie, w świetle rozstrzygnięcia TK dokonane zostało zweryfikowanie prawidłowości ustalenia stron postępowania przed Komisją, a enumeratywne wyliczenie w ustawie stron postępowania zostało ocenione jako prawidłowe i nienaruszające przepisów Konstytucji. Podsumowując, należy stwierdzić, że zarówno pod względem formalnym, jak i ewentualnie materialnym odpowiedzialny w stosunku do pacjenta jest podmiot leczniczy i jako taki jest on uprawniony do inicjowania postępowania dowodowego przed Komisją. Jednym z dowodów może być zeznanie lekarza, który brał udział w czynnościach medycznych. Trybunał Konstytucyjny wziął zatem pod uwagę zasadę równości stron, która jest zachowana w sposób wystarczający przez udział podmiotu leczniczego w postępowaniu. W innych postępowaniach konieczne będzie powołanie innych osób z personelu medycznego czy personelu pomocniczego (np. sanitariusze transportujący chorego na badanie). Z treści uzasadnienia wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sposób jasny wynika, że Trybunał odniósł się do zasady równości stron postępowania i zasadnie przyjął, iż nie można uznać regulacji zawartej w art. 67i ust. 2 ustawy za niezgodną z art. 45 ust. 1 w zw. z art. 35 ust. 1 Konstytucji.

Odnosząc się do kwestii podnoszonej we wniosku NRL, że art. 67j ust. 7 ustawy nie przewiduje możliwości odwołania się przez lekarza od orzeczenia Komisji, to należy stwierdzić, iż nie zamyka to uprawnienia podmiotu leczniczego do wniesienia odwołania. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem nie jest doręczane lekarzowi, tylko otrzymuje to uzasadnienie z urzędu wnioskodawca i podmiot leczniczy oraz ubezpieczyciel, jeżeli brał udział w postępowaniu, w celu umożliwienia złożenia odwołania, tj. wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy przez inny skład Komisji. Jeżeli bacznie przyjrzeć się konstrukcji tego przepisu, stwierdzić należy, że jest on konsekwencją określenia stron postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych i stąd też takie przyjęcie kręgu podmiotów jest ze wszech miar prawidłowe, co wynika z treści uzasadnienia orzeczenia TK.

Należy zaznaczyć, że uzasadnienie orzeczenia doręczane jest stronom postępowania zgodnie z powyżej powołanym artykułem ustawy i od dnia doręczenia biegnie 14-dniowy termin do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, które skutkuje wszczęciem quasi-postępowania odwoławczego. Trybunał zwrócił uwagę na to, że postępowanie przed Komisją nie jest postępowaniem sądowym i z tych względów nie może być oceniane „prawo dostępu do sądu”. W tym miejscu pozytywnie należy odnieść się do rozważań M. Urbaniak, zawartych w glosie do omawianego orzeczenia, w której stwierdziła ona, że „[n]ie można mówić o naruszeniu prawa do sądu, albowiem postępowanie to nie dotyczy procedury sądowej w rozumieniu konstytucyjnego prawa do sądu”.M. Urbaniak, Glosa do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 11 marca 2014 r. (sygn. akt K 6/13), „Radca Prawny. Zeszyty Naukowe” 2014, z. 1, s. 160. W związku ze złożoną skargą TK musiał również rozstrzygnąć o kwestiach formalnych w zakresie legitymacji do złożenia skargi. W tej kwestii już kilkukrotnie TK wypowiadał się o możliwości złożenia skarg przez samorządy zawodowe, działające w interesie swoich członków.