W publikacji omówiono kryteria wyboru miejsca, do którego zespół ratownictwa medycznego winien przetransportować pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. O ile w wypadku transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego kryterium tym jest czas dotarcia, o tyle w wypadku innych szpitali kryterium tym powinna być jedynie możliwość udzielenia pacjentowi w tym szpitalu adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej. W tekście postawiono również tezę, że przybycie zespołu ratownictwa medycznego do szpitala nie zawsze zwalnia ratowników medycznych z obowiązku dalszej opieki nad pacjentem. Niekiedy, jeżeli szpital nie ma możliwości zapewnienia pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej, na członkach zespołu ratownictwa medycznego będzie ciążył obowiązek dalszego transportu pacjenta, tym razem do odpowiedniego szpitala. W artykule zwrócono także uwagę, że zespoły ratownictwa medycznego są obowiązane do podejmowania działań w warunkach pozaszpitalnych, a zatem w zakładach opieki długoterminowej czy ambulatoriach. Dodatkowo, w wyjątkowych sytuacjach, na zasadzie stanu wyższej konieczności, mogą być również zobowiązane do udzielenia pomocy pacjentowi znajdującemu się w szpitalu.

1. W postanowieniu z 2.02.2017 r. Sąd Najwyższy, rozpatrując kwestię odpowiedzialności karnej dyspozytora medycznego i ratowników medycznych za przestępstwo z art. 160 § 1 ustawy – Kodeks karnyUstawa z 6.06.1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.), dalej k.k., poczynił kilka istotnych uwag dotyczących zakresu obowiązku udzielenia pomocy medycznej przez osoby pracujące w ramach systemu ratownictwa medycznego. Tezy wyrażone przez Sąd Najwyższy wymagają jednak pewnego komentarza. Dla jasności wywodu istotne jest przytoczenie na wstępie najważniejszych ustaleń faktycznych poczynionych przez sądy w sprawie.

Mąż pacjentki skontaktował się telefonicznie z dyspozytorem medycznym, przekazując informację o utracie przez nią przytomności. Na miejsce został wysłany przez dyspozytora medycznego zespół ratownictwa medycznego. Ratownicy medyczni, po zbadaniu pacjentki, stwierdzili podejrzenie udaru i tym samym konieczność przetransportowania jej do szpitala. Najbliższym pod względem czasu dotarcia był szpital w P., jednak nie posiadał on ani szpitalnego oddziału ratunkowego, ani możliwości leczenia udarów (brak oddziału neurologicznego). Odpowiednie możliwości terapeutyczne w zakresie udarów posiadały z kolei szpitale w Ł. lub B. (oddziały neurologii w strukturze szpitala), do których czas dotarcia był jednak dłuższy niż do szpitala w P. (dodatkowo szpital w B. posiadał szpitalny oddział ratunkowy). Dyspozytor medyczny początkowo zadysponowała przewiezienie pacjentki do szpitala w Ł., niemniej – po sprzeciwie męża i na jego prośbę – zmieniła decyzję na szpital w P. Po przybyciu  karetki pogotowia do szpitala w P. lekarz dyżurny poinformował ratowników medycznych, że w szpitalu nie ma możliwości udzielenia efektywnej pomocy medycznej osobie z podejrzeniem udaru. Lekarz dyżurny odmówił przyjęcia pacjentki do szpitala i poprosił ratowników medycznych o przewiezienie jej do szpitala w B. Dopiero po odmowie ratowników medycznych dalszego przewozu pacjentki do szpitala w B. lekarz dyżurny podjął decyzję o przyjęciu jej do szpitala w P.

W powyższym stanie faktycznym analizy wymagały przede wszystkim dwie kwestie. Po pierwsze, jakie zasady obowiązują przy wyborze miejsca, do którego zespół ratownictwa medycznego ma obowiązek przetransportować pacjenta. Po drugie, kluczowym zagadnieniem była rekonstrukcja przez sąd, do kiedy ratownicy medyczni byli gwarantami nienastąpienia skutku u pacjentki oraz jaka była treść ciążącego na nich obowiązku udzielenia adekwatnej pomocy medycznej.

2. Podstawą odpowiedzi na pierwsze z pytań jest wykładnia art. 44 ust. 1 ustawy z 8.09.2006 r. o Państwowym Ratownictwie MedycznymUstawa z 8.09.2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2019 r. poz. 993 ze zm.), dalej u.p.r.m., zgodnie z którym – w brzmieniu obowiązującym w dacie czynu – „zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego”. Warto jedynie zasygnalizować, że w przepisie tym, w obecnym brzmieniu, jedynie zastąpiono lekarza koordynatora ratownictwa medycznego wojewódzkim koordynatorem ratownictwa medycznego, bez modyfikacji treści obowiązku wynikającego z tego przepisu. W konsekwencji dalsze uwagi w pełni zachowują aktualność także na gruncie obowiązującego stanu prawnego.

Sąd drugiej instancji przyjął, że z art. 44 ust. 1 u.p.r.m. wynika reguła, wedle której zespół ratownictwa medycznego ma bezwzględny obowiązek przetransportować pacjenta do najbliższej placówki medycznej, którą może być szpitalny oddział ratunkowy lub szpital. Z kolei Sąd Najwyższy zajął stanowisko, że w wypadku decyzji o przewiezieniu pacjenta do szpitala zamiast szpitalnego oddziału ratunkowego kryterium czasu dotarcia nie jest kryterium rozstrzygającym. „W przypadku bowiem szpitalnego oddziału ratunkowego uzasadnione jest w pełni domniemanie, że pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego znajdzie tam efektywną pomoc medyczną. Jeżeli jednak dyspozytor medyczny (lub lekarz koordynator) zdecyduje się na wskazanie zespołowi ratowniczemu innego szpitala, decyzja ta musi być podyktowana względami merytorycznymi, a więc większą szansą uzyskania przez pacjenta realnej i skuteczniejszej pomocy medycznej. Mając więc do wyboru możliwość przewiezienia pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub innego szpitala, ta ostatnia placówka może zostać wskazana wówczas, gdy zapewnia co najmniej takie same szanse leczenia”. Stanowisko zaprezentowane przez Sąd Najwyższy zasługuje na akceptację, niemniej wymaga pewnego uzupełnienia.

Po pierwsze, ustawodawca określa minimalny standard wyposażenia, organizacji oraz zasobów kadrowych szpitalnych  oddziałów ratunkowychZob. art. 34 u.p.r.m.; rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3.11.2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz.U. z 2015 r. poz. 178 ze zm.), dalej rozporządzenie.. W konsekwencji w każdej tego typu jednostce pacjent może uzyskać pomoc medyczną w tym samym zakresie i tej samej jakości. Brak zasadniczych różnic między szpitalnymi oddziałami ratunkowymi czyni zbędną kwestię merytorycznego wyboru jednostki, do której należałoby przetransportować pacjenta, skoro wszędzie może on uzyskać pomoc w podobnym zakresie i na podobnym poziomie. Ze względu zaś na konieczność jak najszybszego transportu pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do szpitalnego oddziału ratunkowego w pełni racjonalnym kryterium jego wyboru jest kryterium czasu dotarcia, wyrażone expressis verbis w treści art. 44 ust. 1 u.p.r.m.

Po drugie, art. 44 ust. 1 u.p.r.m. wyraźnie łączy kryterium czasu dotarcia jedynie z transportem pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego. Przepis ten nie ustanawia jednak wprost podobnego kryterium w wypadku transportu pacjenta do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) zamiast do szpitalnego oddziału ratunkowegoTakie stanowisko przyjął również Sąd Najwyższy w innym orzeczeniu, stwierdzając, że „kryterium «najbliższego, pod względem czasu dotarcia» odnosi się wprost do «szpitalnego oddziału ratunkowego», a ściślej do placówki medycznej dysponującej takim oddziałem. W odniesieniu do drugiego członu alternatywy – tj. szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego – kryterium odległości od szpitala nie zostało wskazane, jako element rozstrzygający” – wyrok SN z 9.11.2017 r. (II KK 215/17), LEX nr 2411288. . Brak tego kryterium nie jest jednak przypadkowy. Warto bowiem zwrócić uwagę, że o ile szpitalny oddział ratunkowy organizuje się oczywiście w szpitalu, o tyle nie każdy szpital posiada tego typu oddział w swojej strukturze. Jest to konsekwencją tego, że szpital taki musi posiadać co najmniej oddział chirurgii ogólnej z częścią urazową, oddział chorób wewnętrznych, oddział anestezjologii i intensywnej terapii oraz pracownię diagnostyki obrazowejZob. § 4 rozporządzenia. Niekiedy szpitalny oddział ratunkowy musi również posiadać oddział chirurgii dziecięcej i oddział pediatrii.. Tymczasem część szpitali nie posiada tego typu oddziałów (np. szpitale jednoprofilowe, szpitale psychiatryczne). W konsekwencji wybór szpitala zamiast szpitalnego oddziału ratunkowego jako miejsca, do którego zespół ratownictwa medycznego powinien przetransportować pacjenta, nie może bazować – jak w wypadku wspomnianych szpitalnych oddziałów ratunkowych – wyłącznie na kryterium czasu dotarcia. Część szpitali nie jest bowiem w stanie zapewnić pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego pomocy medycznej w takim zakresie i takiej jakości jak szpitalny oddział ratunkowy oraz szpital, w którym został on zorganizowany. Kryterium wyboru szpitala musi bazować zatem na ocenie, czy w danej jednostce pacjent będzie mógł uzyskać świadczenia zdrowotne adekwatne do swojego stanu zdrowia, odpowiadające wymogom aktualnej wiedzy medycznej i należytej staranności. W takim kierunku należy odczytać stanowisko Sądu Najwyższego, że „mając więc do wyboru możliwość przewiezienia pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub innego szpitala, ta ostatnia placówka może zostać  wskazana wówczas, gdy zapewnia co najmniej takie same szanse leczenia”.

Po trzecie, należy zwrócić uwagę na zadania szpitalnego oddziału ratunkowego. Są nimi przede wszystkim wstępna diagnostyka oraz podjęcie leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnegoZob. § 2 ust. 1 rozporządzenia. Por. także T. Filarski, E. Fryźlewicz-Chrapisińska (w:) Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Komentarz, red. S. Poździoch, Warszawa 2013, s. 288.. Oznacza to, że jeżeli pacjent – po ustabilizowaniu funkcji życiowych – będzie wymagał dalszego leczenia, świadczenia zdrowotne będą mu udzielane albo w szpitalu, w którym znajduje się szpitalny oddział ratunkowy, albo w innym najbliższym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń w odpowiednim zakresie, do którego pacjent zostanie przetransportowany. Rolą szpitalnego oddziału ratunkowego nie jest tym samym kompleksowe leczenie pacjentów, ale jedynie stabilizacja ich funkcji życiowych oraz wstępne przygotowanie do dalszego procesu leczenia, który będzie już prowadzony w innych jednostkach systemu ochrony zdrowia. Z uwagi na to możliwe są takie sytuacje, w których stan zdrowia pacjenta będzie uzasadniał, z medycznego punktu widzenia, jego transport przez zespół ratownictwa medycznego bezpośrednio do określonego szpitala zamiast szpitalnego oddziału ratunkowego, w celu zapewnienia mu od razu możliwości wdrożenia celowanego, specjalistycznego leczenia i ciągłości postępowania terapeutycznego. Nie może to być jednak jakikolwiek szpital, w szczególności jedynie najbliższy pod względem czasu dotarcia, ale taka jednostka, która zapewni ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych oraz możliwość uzyskania przez pacjenta adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej, zgodnej z wymogami aktualnej wiedzy medycznej.

W końcu możliwość udzielenia pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej jako kryterium wyboru szpitala, do którego zespół ratownictwa medycznego może przetransportować pacjenta, wynika również z wykładni systemowej art. 44 ust. 1 u.p.r.m. W szczególności warto zwrócić uwagę na inne przepisy dotyczące wyboru jednostek, do których należy przetransportować pacjenta. Na przykład art. 33 ust. 2 u.p.r.m.W razie konieczności szpital, w którym znajduje się szpitalny oddział ratunkowy, centrum urazowe, centrum urazowe dla dzieci lub jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego zapewnia niezwłoczny transport sanitarny pacjenta urazowego, pacjenta urazowego dziecięcego albo osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. stanowi, że szpitalny oddział ratunkowy transportuje pacjenta – w razie konieczności – do najbliższego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego, ale nie jakiegokolwiek, tylko udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. W literaturze wręcz prezentowany jest pogląd, że ze względów celowościowych przepis ten daje podstawę do transportu pacjenta do szpitala udzielającego świadczeń w odpowiednim zakresie, nawet jeżeli nie jest to najbliższy zakład leczniczy dla danego zakresu świadczeńZob. T. Filarski, E. Fryźlewicz-Chrapisińska (w:) Ustawa…, s. 300.. Z kolei  art. 45 ust. 1 u.p.r.m.W przypadku gdy u osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego zostanie stwierdzony stan, który zgodnie ze standardami postępowania, o których mowa w art. 43, wymaga transportu z miejsca zdarzenia bezpośrednio do szpitala, w którym znajduje się centrum urazowe lub centrum urazowe dla dzieci, albo do jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, lub gdy tak zadecyduje kierownik zespołu ratownictwa medycznego, osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego transportuje się bezpośrednio do szpitala, w którym znajduje się odpowiednie centrum albo jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. W przypadku transportu poza obszar działania dyspozytorni medycznej transport koordynuje lekarz koordynator ratownictwa medycznego. daje również możliwość transportu pacjenta do szpitala zamiast szpitalnego oddziału ratunkowego, niemniej tylko szpitala posiadającego jednostkę organizacyjną wyspecjalizowaną w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego (np. pracownia hemodynamiki), których udzielenia wymaga transportowany pacjent. Powyższe przepisy jednoznacznie wskazują, że wybór jednostki, do której transportowany jest pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, nie jest uzasadniany jedynie kryterium czasu dotarcia, ale przede wszystkim kryterium możliwości udzielenia pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.

W związku z powyższym należy uznać, że art. 44 ust. 1 u.p.r.m. wymaga stosowania dwóch różnych kryteriów wyboru jednostki, do której zespół ratownictwa medycznego powinien przetransportować pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W wypadku decyzji o transporcie pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego wybór oddziału powinien być dokonany w oparciu o kryterium czasu dotarcia. Z kolei w wypadku podjęcia przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora systemu (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) decyzji o transporcie pacjenta do innego szpitala jego wybór powinien być dokonany w oparciu o kryterium możliwości udzielenia pacjentowi w tym szpitalu adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej.

3. Warto dodatkowo zwrócić uwagę, że wybór szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala jako miejsca, do którego zespół ratownictwa medycznego transportuje pacjenta, nie jest uzależniony ani od opinii pacjenta, ani członków jego rodzinyZob. także M. Derek, Prawo karne, autonomia pacjenta a uprawnienie dyspozytora medycznego centrum powiadamiania ratownictwa do wyboru placówki medycznej jako „najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego” w rozumieniu art. 44 ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Glosa do postanowienia SN z 2.02.2017 r., II KK 306/16, OSP 2018/3, s., s. 74.. W analizowanej sprawie dyspozytor medyczny początkowo zadysponowała przewiezienie pacjentki do szpitala w Ł., niemniej – po sprzeciwie męża i na jego prośbę – zmieniła decyzję na szpital w P. Trafnie jednak zwrócił uwagę Sąd Najwyższy, że „decyzja o wyborze placówki służby zdrowia, do której zostanie przewieziony pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest autonomiczną decyzją dyspozytora medycznego (lekarza konsultanta) czy kierownika zespołu ratowniczego. Jej treść nie jest warunkowana zgodą lub sprzeciwem członków rodziny pacjenta”. W konsekwencji wybór szpitalnego oddziału ratunkowego winien być dokonany w oparciu o kryterium czasu dotarcia, wybór zaś innego szpitala – w oparciu o kryterium możliwości udzielenia pacjentowi w tym szpitalu adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej. Wbrew stanowisku Sądu Najwyższego nie jest możliwe prowadzenie w tym zakresie żadnych uzgodnień między członkami zespołu ratownictwa medycznego i dyspozytorem medycznym a osobami najbliższymi, w szczególności gdy wybór szpitala przez osoby najbliższe byłby podyktowany kryteriami pozamedycznymi (np. bliska odległość do miejsca zamieszkania pacjenta lub osoby najbliższej). Ze względu na to, że zespoły ratownictwa medycznego udzielają pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ustawodawca – w celu zapewnienia pacjentom szybkiej i adekwatnej pomocy medycznej – z założenia wykluczył możliwość ustalania z osobami najbliższymi, w szczególności na podstawie pozamedycznych kryteriów, miejsca, do którego pacjent ma być przetransportowany.

Co więcej, należy uznać, że art. 44 ust. 1 u.p.r.m., a także art. 45 ust. 1 i art. 33 ust. 2 u.p.r.m., stanowią także przepisy ograniczające autonomię pacjenta w zakresie wyboru jednostki systemu ochrony zdrowia, w której udzielana jest pomoc medyczna. Jeżeli zatem pacjent, do którego został wysłany zespół ratownictwa medycznego, jest osobą zdolną – ze względu na swój wiek i stan psychofizyczny – do świadomego wyrażenia zgody, jego autonomia jest ograniczona jedynie do możliwości wyrażenia zgody na transport do placówki medycznej lub odmowy wyrażenia takiej zgody. Pacjent, ze względu na konieczność zapewnienia prawidłowego funkcjonowania całego systemu ratownictwa medycznego, nie ma jednak możliwości wyboru konkretnego szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala, do którego zostanie przetransportowanySzerzej zob. M. Derek, Glosa…, s. 69–74.. Trafnie tym samym stwierdził Sąd Najwyższy, że art. 44 ust. 1 u.p.r.m. „stanowi wyjątek od obowiązku respektowania autonomii pacjenta. W sytuacji więc, gdy pacjent zachowuje zdolność do podejmowania świadomych i dobrowolnych decyzji, może on w ogóle odmówić przewiezienia do szpitala przez zespół ratowniczy, ale ani on, ani osoby mu najbliższe nie mogą w sposób wiążący wskazać zespołowi ratowniczemu placówki medycznej, do której nastąpi transport”.

4. Kolejną kwestią wymagającą analizy jest status ratownika medycznego jako gwaranta nienastąpienia skutku w rozumieniu art. 2 k.k. W analizowanej sprawie lekarz dyżurny odmówił przyjęcia pacjentki do szpitala i poprosił ratowników medycznych o przewiezienie jej do szpitala w B. Dopiero po odmowie ratowników medycznych dalszego przewozu pacjentki do szpitala w B. lekarz dyżurny podjął decyzję o przyjęciu jej do szpitala w P. Sąd Najwyższy przyjął, że „lekarze szpitala w P. stali się w stosunku do pokrzywdzonej gwarantami nienastąpienia skutku (przejęli odpowiedzialność za jej stan zdrowia) dopiero po jej przyjęciu do szpitala”. A contrario do momentu przyjęcia pacjentki do szpitala w P. gwarantami nienastąpienia skutku pozostawali ratownicy medyczni. Stanowisko Sądu  Najwyższego należy uznać co do zasady za trafne, niemniej wymaga ono pewnego uzupełnienia.

Należy zauważyć, że z jednej strony obowiązkiem ratownika medycznego jest udzielenie na miejscu zdarzenia świadczeń zdrowotnych, w tym medycznych czynności ratunkowych, zabezpieczenie osób się tam znajdujących i transport osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnegoZob. art. 11 ust. 1 u.p.r.m.. Analizowany art. 44 ust. 1 u.p.r.m. wskazuje zaś, gdzie pacjent winien być przetransportowany przez zespół ratownictwa medycznego. Można tym samym uznać, że z chwilą przybycia do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) pracujący tam lekarze stają się gwarantami nienastąpienia skutku w stosunku do transportowanego pacjenta, ich pierwszym obowiązkiem jest zaś przyjęcie pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala, które zwalnia jednocześnie z funkcji gwarantów nienastąpienia skutku ratowników medycznych transportujących pacjentaZob. T. Filarski, E. Fryźlewicz-Chrapisińska (w:) Ustawa…, s. 352.. Taki kierunek wykładni może potwierdzać choćby treść art. 44 ust. 2 u.p.r.m., według którego odmowa przyjęcia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez powyższe jednostki skutkuje zastosowaniem kary umownej określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub niezwłocznym rozwiązaniem tej umowyNa podobny skutek wskazuje art. 45 ust. 2 u.p.r.m. w razie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, w którym znajduje się odpowiednie centrum albo jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. , a także treść art. 15 ustawy o działalności leczniczejUstawa z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.), dalej u.d.l., według którego „podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”.

Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że wybór szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) w miejsce szpitalnego oddziału ratunkowego może być błędny, tzn. nieadekwatny do stanu zdrowia pacjenta i tym samym niedający możliwości udzielenia świadczeń zdrowotnych wymaganych w perspektywie aktualnej wiedzy medycznej. Trudno byłoby wówczas zaakceptować tezę, że wykonanie transportu przez zespół ratownictwa medycznego do nieodpowiedniego z medycznego punktu widzenia szpitala automatycznie zwalniałoby członków tego zespołu z funkcji gwaranta nienastąpienia skutku w stosunku do transportowanego pacjenta, przerzucając ciężar zapewnienia pomocy medycznej na osoby pracujące w tym szpitalu, które jednak nie miałyby z założenia możliwości udzielenia wymaganych w danej sytuacji świadczeń zdrowotnych. Taka interpretacja prowadziłaby bowiem do naruszenia fundamentalnej zasady udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom aktualnej wiedzy medycznej. 

Wydaje się, że takiej wykładni nie neguje treść art. 15 u.d.l. Przepis ten nakłada bowiem przede wszystkim obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy osobie znajdującej się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, która nie znajduje się jeszcze pod opieką osoby wykonującej zawód medyczny. Owszem, zakres tego obowiązku nie jest ograniczony do powyższej sytuacji i obejmuje także wypadki, gdy pacjent w stanie zagrożenia życia lub zdrowia został przetransportowany do podmiotu leczniczego np. przez zespół ratownictwa medycznego. Niemniej jednak, jeżeli pacjent w stanie zagrożenia życia lub zdrowia znajduje się już pod opieką osoby wykonującej zawód medyczny, podstawowym jego prawem jest uzyskanie świadczeń zdrowotnych, które będą odpowiadały wymogom aktualnej wiedzy medycznejZob. art. 6 ust. 1 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318), dalej u.p.p.. Realizacja tego prawa, szczególnie w kontekście istniejących w systemie ochrony zdrowia ograniczeń w dostępie do metod diagnostyki i leczenia (np. brak dostępu do aparatury medycznej, brak doświadczenia lekarza w udzielaniu określonego rodzaju świadczeń zdrowotnych), będzie wymagała nie tyle bezwzględnego przyjęcia pacjenta do podmiotu leczniczego, do którego trafił (samodzielnie lub przetransportowany przez osobę wykonującą zawód medyczny), ile – niekiedy także – transportu do innej placówki medycznej, gdzie będzie możliwe udzielenie świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom aktualnej wiedzy medycznej.

Na powyższe zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w analizowanej sprawie, stwierdzając, że „członkowie tego zespołu jeszcze przed ostatecznym przyjęciem pokrzywdzonej do szpitala w P. uzyskali od lekarza dyżurnego informację, że w szpitalu tym nie ma możliwości udzielenia efektywnej pomocy medycznej. W tym momencie była już dla nich wiadoma okoliczność, że wybór szpitala w P. był błędem. Innymi słowy, gdyby okoliczność ta znana była dyspozytorowi medycznemu lub zespołowi medycznemu w chwili podejmowania w domu pokrzywdzonej decyzji o transporcie, z pewnością nie zostałaby ona przewieziona do szpitala w P.”. Zwrócił uwagę także prokurator, który akt oskarżenia oparł na zarzucie, że każdy z ratowników medycznych „po przewiezieniu do szpitala w P. pacjentki H.N. z podejrzeniem udaru mózgu, mając świadomość, że szpital ten nie był w stanie udzielić jej wymaganej pomocy medycznej, jak również nie dysponował karetką pogotowia, która mogłaby szybko przetransportować pacjentkę do szpitala z Oddziałem Neurologicznym oraz pomimo prośby lekarza przyjmującego pacjentkę na oddział szpitalny, odmówił przetransportowania pacjentki H.N. do najbliższego szpitalnego Oddziału Neurologicznego”.

5. W związku z powyższym należałoby przyjąć, że zakres obowiązków ratowników medycznych jako gwarantów nienastąpienia skutku kształtuje się odmiennie w wypadku transportu pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego, odmiennie zaś w razie transportu pacjenta do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. W sytuacji gdy pacjent został przetransportowany przez zespół ratownictwa medycznego do szpitalnego oddziału ratunkowego, pracujący tam lekarze stają się gwarantami nienastąpienia  skutku w stosunku do transportowanego pacjenta z chwilą przybycia zespołu ratownictwa medycznego do oddziału. Ich pierwszym obowiązkiem jest przyjęcie pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego i jednocześnie zwolnienie z funkcji gwarantów nienastąpienia skutku ratowników medycznych transportujących pacjenta.

Z kolei w sytuacji gdy pacjent został przetransportowany przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego), obowiązkiem lekarza dyżurnego jest weryfikacja, czy szpital ten – ze względu na zakres udzielanych w nim świadczeń zdrowotnych, wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny oraz zatrudniony personel z jednej strony, a także stan zdrowia transportowanego pacjenta z drugiej strony – ma możliwość udzielenia temu pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej. W konsekwencji obowiązkiem lekarza dyżurnego jest zweryfikowanie, czy wybór szpitala przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) został dokonany prawidłowo z merytorycznego punktu widzenia. Dopiero potwierdzenie przez lekarza dyżurnego, że jest to jednostka mogąca zapewnić transportowanemu pacjentowi odpowiednią pomoc medyczną, tworzy po jego stronie obowiązek przyjęcia pacjenta do szpitala, co jednocześnie jest podstawą do zwolnienia z funkcji gwarantów nienastąpienia skutku członków zespołu ratownictwa medycznego. W sytuacji jednak, gdy wybór szpitala dokonany przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) okazał się błędny, gdyż wskazana jednostka nie ma możliwości udzielenia adekwatnej pomocy medycznej pacjentowi w odpowiednim zakresie, obowiązkiem lekarza jest – jeżeli tylko stan zdrowia pacjenta pozwala na jego dalszy transport – odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala i wskazanie, do jakiej placówki medycznej pacjent winien zostać przetransportowany w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom aktualnej wiedzy medycznejJeżeli stan zdrowia pacjenta nie pozwala na dalszy transport, obowiązkiem lekarza jest przyjęcie pacjenta do szpitala, zwolnienie z funkcji gwarantów nienastąpienia skutku członków zespołu ratownictwa medycznego i podjęcie takich działań diagnostycznych i terapeutycznych, które w warunkach tego szpitala – biorąc pod uwagę istniejące ograniczenia w dostępie do procedur medycznych – będą zapewniały najlepszy rodzaj pomocy, jaki może otrzymać.. W takim wypadku członkowie zespołu ratownictwa medycznego pozostają gwarantami nienastąpienia skutku, zobowiązanymi w dalszym ciągu do wypełnienia podstawowego obowiązku, jakim jest – poza stabilizacją funkcji życiowych pacjenta – jego transport, stosownie do art. 44 ust. 1 u.p.r.m., do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego), niemniej mającego możliwość udzielenia pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej.

6. W związku z powyższym za częściowo nietrafne należy uznać stanowisko M. Tombarkiewicza, podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia, zawarte w piśmie z 20.04.2017 r., sygn. SOR.450.14.1.2017. MNK, skierowanym do wojewodów, w którym stwierdził on, że „w sytuacji, w której kierownik zespołu ratownictwa medycznego w warunkach przedszpitalnych na podstawie przeprowadzonego przedmiotowego i podmiotowego badania pacjenta postawił wstępne rozpoznanie, natomiast lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego, izby przyjęć lub jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej niezbędnych dla ratownictwa medycznego postawił inne rozpoznanie, obowiązek zapewnienia transportu medycznego do podmiotu leczniczego wyspecjalizowanego w zakresie leczenia danego schorzenia spoczywa na podmiocie, w którym pacjent przebywa”.

Należy bowiem odróżnić od siebie dwie wskazane wyżej sytuacje. Jeżeli lekarz w szpitalnym oddziale ratunkowym lub szpitalu podjął już decyzję o przyjęciu pacjenta do szpitala, w wyniku zaś dalszej diagnostyki okazało się, że stan zdrowia pacjenta wymaga przetransportowania go do innej jednostki systemu ochrony zdrowia, gdzie dopiero może uzyskać adekwatną z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej pomoc, obowiązek zapewnienia transportu medycznego spoczywa na tym podmiocie, w którym przebywa pacjent. W tym zakresie stanowisko podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia zasługuje na aprobatę. Jeżeli jednak lekarz w szpitalnym oddziale ratunkowym lub szpitalu nie podjął jeszcze decyzji o przyjęciu pacjenta do szpitala, po wstępnej weryfikacji stanu zdrowia pacjenta stwierdził zaś, że wybór szpitala przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego) był błędny, gdyż jego jednostka nie ma możliwości udzielenia pacjentowi adekwatnej pomocy medycznej, obowiązek przetransportowania pacjenta do właściwej placówki medycznej – o ile tylko pozwala na to jego stan zdrowia – w dalszym ciągu spoczywa na członkach zespołu ratownictwa medycznego. Ciąży bowiem na nich wynikający z art. 44 ust. 1 u.p.r.m. obowiązek transportu pacjenta do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego), niemniej mającego możliwość udzielenia pacjentowi adekwatnej do jego stanu zdrowia pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej.

7. Niniejsze orzeczenie może być impulsem do analizy jeszcze jednego zagadnienia, jakim jest kwestia dopuszczalności zadysponowania przez dyspozytora medycznego zespołu ratownictwa medycznego do pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale przebywającego już w jednostce systemu ochrony zdrowia, a następnie wykonania przez członków zespołu ratownictwa medycznego transportu pacjenta z określonego podmiotu wykonującego działalność leczniczą do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala.

Z jednej strony można wskazać kategoryczne stanowisko podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia, zawarte w cytowanym wyżej piśmie, zgodnie z którym  zespoły ratownictwa medycznego „podejmują medyczne czynności ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Od powyższej zasady nie ma wyjątków i zespoły nie mogą być dysponowane do pacjentów przebywających na leczeniu w warunkach szpitalnych. Mając powyższe na uwadze ZRM zapewniające, zgodnie z planem działania systemu, gotowość do udzielania świadczeń nie mogą realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń, wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej”.

Stanowisko to, chociaż jedynie częściowo, znajduje silne oparcie w obowiązujących przepisach. Jakkolwiek bowiem definicja miejsca zdarzenia z art. 3 pkt 5 u.p.r.m. nie została ograniczona wyłącznie do miejsc znajdujących się poza jednostkami systemu ochrony zdrowia, to ustawodawca wyraźnie zdefiniował zespół ratownictwa medycznego jako jednostkę podejmującą medyczne czynności ratunkowe „w warunkach pozaszpitalnych”Zob. art. 3 pkt 10 u.p.r.m.. Dodatkowo na podmioty wykonujące działalność leczniczą na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, a zatem świadczeniodawców, został nałożony obowiązek zapewnienia uprawnionym pacjentom, czyli świadczeniobiorcom, transportu sanitarnego w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie„Świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy” – § 8 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8.09.2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146), dalej o.w.u..

Z drugiej strony art. 1 u.p.r.m. wyraźnie wskazuje główny cel systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, jakim jest zapewnienie pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, który to cel bynajmniej nie został ograniczony wyłącznie do miejsc zdarzenia znajdujących się poza jednostkami systemu ochrony zdrowia. Przede wszystkim jednak należy zwrócić uwagę, że ustawodawca wyraźnie ograniczył zakres działania zespołów ratownictwa medycznego tylko i wyłącznie do warunków pozaszpitalnych, a nie generalnie miejsc znajdujących się poza podmiotami wykonującymi działalność leczniczą. Warunki pozaszpitalne to bowiem coś zupełnie innego niż warunki niebędące miejscem wykonywania działalności leczniczej.

Pojęcie szpitala zostało zdefiniowane w art. 2 ust. 1 pkt 9 u.d.l. – jest to „zakład leczniczy, w którym podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”, które to świadczenia zostały zdefiniowane w art. 2 ust. 1 pkt 11 u.d.l.„Świadczenie szpitalne – wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji irehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin”. Ustawodawca jednocześnie  w sposób wyraźny i kategoryczny odróżnia od świadczeń szpitalnych „stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne”Zob. art. 2 ust. 1 pkt 12, art. 8 pkt 1 i art. 9 u.d.l. Zgodnie z definicją legalną stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne to „świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach” (art. 2 ust. 1 pkt 12 u.d.l.). oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotneZob. art. 8 pkt 2 i art. 10 u.d.l.. Świadczenia te, jako niebędące świadczeniami szpitalnymi, nie są tym samym udzielane w szpitalu, a zatem – innymi słowy – w warunkach szpitalnych. Zwraca na to uwagę sam ustawodawca, wskazując, że „stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne” udzielane jest zakładzie opiekuńczoleczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej i hospicjumZob. art. 12 ust. 1 u.d.l., a nie w szpitalu, ambulatoryjne świadczenia zdrowotne udzielane są zaś przede wszystkim w ambulatorium (przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych),Ponadto w zakładzie badań diagnostycznych i medycznym laboratorium diagnostycznym oraz w pojeździe lub innym obiekcie będącym na wyposażeniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, przeznaczonym do udzielania świadczeń zdrowotnych – zob. art. 12 ust. 3 u.d.l. a nie w szpitaluWarto podkreślić, że ustawa z 8.09.2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym została uchwalona niemal pięć lat przed ustawą z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej, która obecnie definiuje pojęcie szpitala. Nie stanowi to jednak przeszkody dla interpretacji zwrotu „w warunkach pozaszpitalnych” w perspektywie przepisów tej ostatniej ustawy. Należy bowiem zwrócić uwagę, że poprzednio obowiązująca ustawa z 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. nr 14 poz. 89 ze zm.), dalej u.z.o.z., definiowała szpital de facto analogicznie, jak to czyni obecny art. 2 ust. 1 pkt 11 u.d.l. – zob. art. 2 ust. 1 u.z.o.z., a w szczególności to, jakie zakłady opieki zdrowotnej ustawodawca wyraźnie odróżnia od szpitala..

W związku z powyższym należy uznać, że zarówno stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne, jak i ambulatoryjne świadczenia zdrowotne z założenia nie są udzielane w szpitalu, a zatem w warunkach szpitalnych. A contrario świadczenia te (stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne) udzielane są w warunkach pozaszpitalnych, a zatem w warunkach, w których zespoły ratownictwa medycznego, stosownie do art. 3 pkt 10 u.p.r.m., są zobowiązane do podejmowania medycznych czynności ratunkowych. Tym samym zespoły ratownictwa medycznego nie tylko mogą, ale wręcz są zobowiązane do podejmowania medycznych czynności ratunkowych w takich miejscach, jak np. zakłady opiekuńczo-lecznicze, hospicja czy różnego rodzaju ambulatoria (przychodnie, poradnie, ośrodki zdrowia), a także mają obowiązek – w razie potrzeby – transportowania osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego z takich miejsc do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego).Zob. art. 44 u.p.r.m.

8. Treść art. 3 pkt 10 u.p.r.m. oraz zrekonstruowany powyżej zakres obowiązków zespołów ratownictwa medycznego może jednak prowadzić do co najmniej dwóch sytuacji konfliktowych, które wymagają analizy i rozwiązania.

Pierwsza dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielają świadczeń innych niż szpitalne w oparciu o umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia, a zatem udzielają świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podmioty te, zawierając umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, zobowiązują się bowiem do określonego sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym m.in. do zapewnienia świadczeniobiorcom, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z., transportu sanitarnego w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie. Zobowiązanie takie wynika z § 8 ust. 2 o.w.u. Nie ulega zaś wątpliwości, że obejmuje ono także wypadki, kiedy ze względu na pogorszenie stanu zdrowia pacjent znajdzie się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wymagającego udzielenia mu medycznych czynności ratunkowych oraz transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala.

Niemniej istnienie powyższego zobowiązania świadczeniodawcy względem Narodowego Funduszu Zdrowia nie może wpływać ani na uprawnienia pacjentów, ani na treść ustawowych obowiązków jednostek systemu ratownictwa medycznego, a w szczególności wyłączać ich obowiązku udzielenia pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, a także obowiązku transportu pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala. Po pierwsze, należy pamiętać, że część podmiotów wykonujących działalność leczniczą nie przyjęła na siebie tego typu zobowiązania, gdyż nie ma zawartej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. W konsekwencji dyspozytor medyczny lub członek zespołu ratownictwa medycznego musiałby weryfikować, czy dany podmiot wykonujący działalność leczniczą jest świadczeniodawcą, który przyjął na siebie powyższe zobowiązanie, czy też udziela świadczeń opieki zdrowotnej komercyjnie i nie wiąże go treść § 8 ust. 2 o.w.u. Po drugie jednak, co jest o wiele istotniejsze, istnienie określonego stosunku zobowiązaniowego między dwoma podmiotami nie może wpływać na sposób realizacji ustawowego obowiązku podmiotu trzeciego, a w szczególności wyłączać realizacji tego obowiązku. Strony umowy nie mogą bowiem modyfikować bezwzględnie obowiązujących przepisów ustawowych, nakładających określonej treści obowiązki na podmioty trzecie. W konsekwencji jakikolwiek stosunek zobowiązaniowy istniejący między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą, w szczególności zawierający zobowiązanie świadczeniodawcy określone w § 8 ust. 2 o.w.u., nie może wyłączać ustawowego obowiązku zespołu ratownictwa medycznego, niebędącego stroną tego stosunku zobowiązaniowego, podejmowania medycznych czynności ratunkowych w warunkach pozaszpitalnych, w tym w jednostkach systemu ochrony zdrowia, a także – w razie potrzeby – transportowania osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego (obecnie wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego).

Oczywiście należy dodać, że zobowiązanie z § 8 ust. 2 o.w.u. jest dla świadczeniodawcy jak najbardziej wiążące i w razie zaistnienia konieczności transportu pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala świadczeniodawca ten powinien, zgodnie z przyjętym na siebie zobowiązaniem, zapewnić samodzielnie pacjentowi transport sanitarny. Niezapewnienie transportu sanitarnego w takiej sytuacji należałoby traktować jako nienależyte wykonanie zobowiązania, mogące być przesłanką odpowiedzialności kontraktowej świadczeniodawcy, w tym podstawą do nałożenia na niego kary umownej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niemniej w każdym wypadku, gdy świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach pozaszpitalnych zwróci się o pomoc do jednostki systemu ratownictwa medycznego dla pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, dyspozytor medyczny ma obowiązek zadysponować zespół ratownictwa medycznego, a zespół ten ma obowiązek podjąć u świadczeniodawcy medyczne czynności ratunkowe oraz – w razie potrzeby – wykonać transport pacjenta do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala, nie bacząc na to, że świadczeniodawca nie realizuje w ten sposób swojego zobowiązania, wynikającego z § 8 ust. 2 o.w.u. Okoliczność ta (nienależyte wykonanie zobowiązania) nie ma i nie może mieć bowiem żadnego wpływu na realizację ustawowych obowiązków przez jednostki systemu ratownictwa medycznego.

Co więcej, należy podkreślić, że zaniechanie zadysponowania przez dyspozytora medycznego zespołu ratownictwa medycznego tylko z tego powodu, że podmiotem zgłaszającym potrzebę udzielenia pomocy medycznej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach pozaszpitalnych, nie będzie zwalniało go z odpowiedzialności karnej za ewentualne przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu na szkodę pacjenta wynikające z zaniechania udzielenia mu adekwatnej pomocy medycznej. Podobnie, zaniechanie podjęcia medycznych czynności ratunkowych lub transportu pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do szpitalnego oddziału ratunkowego lub szpitala przez członków zespołu ratownictwa medycznego tylko z tego powodu, że pacjent znajduje się na terenie świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach pozaszpitalnych, nie będzie zwalniało ich z odpowiedzialności karnej za ewentualne przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu na szkodę pacjenta.

9. Poważniejszy problem interpretacyjny powstanie w sytuacji, gdy o pomoc zespołu ratownictwa medycznego zwróci się szpital – niezależnie od tego, czy udziela świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy też jedynie komercyjnie. Określając zakres działania zespołów ratownictwa medycznego, ustawodawca ograniczył go wyraźnie do warunków pozaszpitalnych, wychodząc z racjonalnego założenia, że każdy szpital jest na tyle wyspecjalizowaną jednostką systemu ochrony zdrowia, odpowiednio wyposażoną i posiadającą wykwalifikowany personel medyczny, że będzie w stanie w każdym wypadku samodzielnie podjąć medyczne czynności ratunkowe w stosunku do każdego pacjenta oraz jego dalszą diagnostykę i leczenie, a także – czasami – samodzielnie zapewnić transport pacjenta do innego szpitala. Ustawodawca wykluczył tym samym możliwość podejmowania interwencji przez zespoły ratownictwa medycznego w szpitalu.

Mogą jednak zaistnieć wyjątkowe sytuacje, w których pojawi się potrzeba skorzystania przez szpital z pomocy jednostek systemu ratownictwa medycznego. Trzeba bowiem pamiętać, że zasoby jednostek transportu sanitarnego w szpitalach są ograniczone, a także że nie każdy szpital jest w stanie zapewnić adekwatną pomoc medyczną każdemu pacjentowi. Warto choćby wskazać przykład szpitali jednoprofilowych czy też szpitali psychiatrycznych. Wyobrażalne i nierzadkie są sytuacje, w których pacjent znajdujący się np. w szpitalu psychiatrycznym będzie wymagał natychmiastowego, ze względu na stan zdrowia, transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego, pracowni hemodynamiki czy też szpitala posiadającego oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział udarowy, ze względu zaś na niekorzystny zbieg różnych okoliczności faktycznych szpital ten nie będzie w danym momencie dysponował wolnym zespołem transportu sanitarnego, który mógłby niezwłocznie przetransportować pacjenta do innego szpitala.

W powyższym wypadku dochodzi do konfliktu między dwiema normami prawnymi. Z jednej strony z art. 3 pkt 10 u.p.r.m. wynika norma o charakterze organizacyjnym wyłączająca możliwość działania zespołów ratownictwa medycznego w szpitalach. W dalszej perspektywie norma ta chroni jednak życie i zdrowie ludzi, gwarantując odpowiednią gotowość jednostek systemu ratownictwa medycznego do podejmowania medycznych czynności ratunkowych poprzez wykluczenie możliwości działania zespołów ratownictwa medycznego w tych miejscach, gdzie pacjent w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego powinien uzyskać adekwatną pomoc medyczną. W tym kontekście skorzystanie z pomocy zespołu ratownictwa medycznego przez szpital wydaje się niedopuszczalne.

Z drugiej jednak strony z art. 6 ust. 1 i art. 7 u.p.p. wynika prawo pacjenta do uzyskania świadczeń zdrowotnych, które będą odpowiadały wymogom aktualnej wiedzy medycznej, w tym udzielenia ich natychmiastowo w stanie zagrożenia zdrowia lub życia. Realizacja tego prawa, a w konsekwencji także obowiązku personelu medycznego natychmiastowego udzielenia pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom aktualnej wiedzy medycznej, może zaś oznaczać konieczność uprzedniego, niezwłocznego stworzenia warunków organizacyjnych, umożliwiających uzyskanie przez pacjenta tego rodzaju świadczeń, w tym obowiązek natychmiastowego transportu pacjenta do innego szpitala. Jak wynika z podanego przykładu, mogą zaistnieć takie sytuacje faktyczne, w których jedynym sposobem realizacji tego obowiązku może być wykonanie transportu pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego. Na przeszkodzie stanie jednak treść art. 3 pkt 10 u.p.r.m., ograniczająca zakres działania tych zespołów do warunków pozaszpitalnych.

Należy przyjąć, że normy prawne o charakterze organizacyjnym nie mogą ograniczać obowiązku osób wykonujących zawody medyczne udzielenia pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego natychmiastowej pomocy medycznej odpowiadającej wymogom aktualnej wiedzy medycznej, w tym obowiązku stworzenia warunków do uzyskania tej pomocy. Normy prawne o charakterze organizacyjnym, nawet potencjalnie zapewniające właściwą ochronę życia i zdrowia ludzi, nie mogą stanowić przeszkody dla realizacji obowiązku ratowania życia lub zdrowia konkretnego pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W związku z powyższym w wyjątkowych sytuacjach, de facto na zasadach stanu wyższej konieczności, jeżeli stan zdrowia pacjenta rodzi obowiązek jego natychmiastowego transportu ze szpitala do innego szpitala, szpital zaś, w którym przebywa pacjent, nie ma jakichkolwiek obiektywnych możliwości wykonania tego transportu, należy dopuścić możliwość skorzystania z pomocy zespołu ratownictwa medycznego w warunkach szpitalnych, wbrew treści art. 3 pkt 10 u.p.r.m. Należy bowiem pamiętać, że instytucja stanu wyższej konieczności znajduje zastosowanie wówczas, gdy ustawodawca autonomicznie nie rozstrzyga na poziomie generalnym określonej kolizji, wskazując preferowaną przez siebie wartośćZob. W. Zontek (w:) Kodeks karny. Część ogólna. Komentarz, red. M. Królikowski, R. Zawłocki, Warszawa 2017, s. 534.. Jednocześnie tylko takie rozwiązanie pozwoli na realizację przez pacjenta jego fundamentalnego prawa do uzyskania natychmiastowej pomocy odpowiadającej wskazaniom aktualnej wiedzy medycznej w stanie zagrożenia życia lub zdrowia.