* Wyrok w polskiej wersji językowej dostępny na stronie internetowej http://curia.europa.eu.

T eza glosowanego wyroku brzmi:

I. Uzależnienie od uprzedniej zgody refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych zaplanowanych w placówce pozaszpitalnej znajdującej się w innym państwie członkowskim – wiążących się z użyciem aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów – jest uzasadnionym ograniczeniem swobody świadczenia usług.

II. Dawny art. 49 TWE, zgodnie z jego wykładnią, jest wiążący, jako bezpośrednio stosowane postanowienie traktatu, dla wszystkich organów władzy państw członkowskich, które w związku z tym są zobowiązane do jego przestrzegania, bez potrzeby wydania krajowych przepisów wykonawczych.Tezy odautorskie.

Glosowane orzeczenie Trybunału Sprawiedliwości Unii EuropejskiejDalej także jako ETS oraz Trybunał. dotyczy ważnej i praktycznie, i teoretycznie kwestii prawa do refundacji kosztów leczenia zagranicznego wykonywanego w innym państwie członkowskim UE. W zakresie, w jakim Trybunał jednoznacznie i aprobująco ustosunkował się do wprowadzania przez państwa członkowskie zgody na zagraniczne leczenie pozaszpitalne, orzeczenie należy ocenić zdecydowanie pozytywnie. W części zaś, w której ETS porusza zagadnienie skuteczności przepisów traktatowych w prawie krajowym, podkreślenia wymagają konsekwencje, jakie mogą wyniknąć z przyjętego przez Trybunał założenia.

Komisja Europejska postawiła Francji dwa zarzuty:

1. niezgodność z obecnym art. 56 Traktatu o funkcjonowaniu Unii EuropejskiejDz.U. C 83 z 30 marca 2010 r., s. 366–388. (dalej jako TFUE) przepisów francuskiego kodeksu zabezpieczenia społecznego, które uzależniają refundację kosztów zagranicznego pozaszpitalnego leczenia – przy użyciu wyspecjalizowanej aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów – od uzyskania uprzedniej zgody ubezpieczyciela oraz
2. brak precyzyjnego uregulowania w prawie krajowym prawa pacjenta do tzw. uzupełniającej refundacji, w rozumieniu orzeczenia z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-368/98 Vanbraekelem.European Court Reports (dalej jako ECR) 2001, s. I-05363.

Po rozpoznaniu skargi Komisji Europejskiej ETS oddalił oba zarzuty, rozstrzygając tym samym dwie istotne kwestie. Pierwszą jest wyrażenie przez ETS poglądu, że wymóg uzyskania uprzedniej zgody na refundację kosztów opieki medycznej jest uzasadniony nie tylko odnośnie do świadczeń szpitalnych (co ETS podkreślał już we wcześniejszych orzeczeniach), ale w pewnych przypadkach także pozaszpitalnych. Drugą kwestią natomiast jest podkreślenie, że art. 56 TFUE, w rozumieniu nadanym mu przez dotychczasowe orzecznictwo ETS, jest bezpośrednio stosowany i bezpośrednio skuteczny niezależnie od obowiązujących przepisów krajowych.

Odnośnie do pierwszego zagadnienia, ETS przeprowadził trójstopniowy „test” badający, czy francuskie przepisy wprowadzające wymóg zgody na refundację stanowią nieuzasadnione, nieproporcjonalne i niekonieczne naruszenie swobodnego przepływu usług.Ten swoisty test praktykowany przez ETS polega w pierwszej kolejności na stwierdzeniu, czy dana usługa/działalność objęta jest w ogóle swobodą świadczenia usług; w przypadku odpowiedzi twierdzącej następnym krokiem jest badanie, czy dochodzi do ograniczenia tej swobody; a ostatecznie, w sytuacji gdy takie ograniczenie występuje, ETS rozstrzyga, czy to ograniczenie jest uzasadnione, konieczne i proporcjonalne (w tym zakresie por. np. wyrok z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Kohll, ECR 1998, s. I-01931; z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-120/95 Decker, ECR 1998, s. I-01831; z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99 Smits i Peerbooms, ECR 2001, s. I-05473; z 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Watts, ECR 2006, s. I-04325). W pierwszym kroku Trybunał wyszedł od utrwalonej już w orzecznictwie tezy, że świadczenia medyczne realizowane w ramach systemów zabezpieczenia społecznego objęte są swobodą świadczenia usług wynikającą z art. 56 TFUE.Zob. wyrok z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Kohll, ECR 1998, s. I-01931; z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-368/98 Vanbraekelem, ECR 2001, s. I-05363; z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99 Smits i Peerbooms, ECR 2001, s. I-05473; z 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Watts, ECR 2006, s. I-04325; zob. także D. Lach, Glosa do wyroku TS z 16 maja 2006 r., C-372/04, GSP-Prz.Orz 2006, nr 4, poz. 18 oraz G. Uścińska, B. Kazenas, Orzeczenia Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w zakresie ubezpieczenia społecznego, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2002. Wzorem wcześniejszych wyroków zaznaczył, że swoboda ta obejmuje nie tylko świadczenia szpitalne, ale także pozaszpitalne.Por. przykładowo wyrok z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Kohll, ECR 1998, s. I-01931, gdzie ETS w pkt 29 orzeczenia stwierdził, że leczenie pozaszpitalne w zakresie opieki ortodontycznej świadczone za wynagrodzeniem stanowi usługę w rozumieniu obecnego art. 56 TFUE.

1. Opierając się na tych założeniach, ETS wskazał dalej, że wymóg uzyskania uprzedniej zgody na refundację zagranicznego leczenia pozaszpitalnego, wiążącego się z użyciem aparatury medycznej wymagającej znacznych nakładów, „może zniechęcić osoby objęte francuskim systemem ubezpieczeń społecznych do zwracania się do podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych mających siedzibę w innym państwie członkowskim (…) a nawet im to uniemożliwić”. Z tego Trybunał wyprowadził wniosek, że konieczność uzyskania takiej zgody jest ograniczeniem traktatowej swobody.Por. podobną argumentację w wyrokach z 13 maja 2003 r. w sprawie C-385/99 Müller-Fauré i van Riet, ECR 2003, s. I-04509, pkt 44.

W swoich wcześniejszych orzeczeniach ETS wielokrotnie podkreślał, że zakaz naruszania swobody świadczenia usług nie ma charakteru bezwzględnego i dopuszczalne są od niego wyjątki, o ile są one uzasadnione z perspektywy ochrony interesów nadrzędnych (co zresztą wynika z samej treści art. 56 TFUE).Por. orzecznictwo przywołane w przypisie 7. Bazując na tym założeniu, Trybunał jednoznacznie stwierdził, że wzgląd na konieczność zapewnienia „wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy świadczeń zdrowotnych na wysokim poziomie” oraz potrzeba kontrolowania kosztów i „uniknięcia na tyle, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i kadrowych” mogą uzasadniać uzależnienie refundacji kosztów zaplanowanych zagranicznych świadczeń zdrowotnych pozaszpitalnych, wymagających kosztownej aparatury, od uzyskania uprzedniej zgody ubezpieczyciela.Por. analogiczną argumentację odnośnie do leczenia szpitalnego np. w wyrokach z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99 Smits i Peerbooms, ECR 2001, s. I-5473, w pkt 76–81 oraz w wyroku z 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Watts, ECR 2006, s. I-04325, w pkt 108–110.

Takie jednoznaczne i wyraźne rozstrzygnięcie tej kwestii należy ocenić pozytywnie, gdyż uwzględnia ono konieczność prowadzenia przez państwa członkowskie stabilnej i zaplanowanej polityki świadczenia usług medycznych w oparciu o specjalistyczny oraz kosztowny w utrzymaniu sprzęt, który niekoniecznie stanowić musi część infrastruktury szpitalnej. Stanowisko to pozostaje ponadto w zgodzie z przyznanym państwom członkowskim uprawnieniem do samodzielnego określania swojej polityki w zakresie organizacji i świadczenia opieki medycznej (art. 168 ust. 7 TFUE). Glosowany wyrok ma tym większe znaczenie, że we wcześniejszych rozstrzygnięciach dotyczących pozaszpitalnego leczenia ETS nie podzielił argumentacji państw członkowskich, których porządki prawne przewidywały wymóg uprzedniej zgody na refundację. W wyroku z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-158/96 Kohll,ECR 1998, s. I-01931. w orzeczeniu z 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C-120/95 DeckerECR 1998, s. I-01831. oraz wyrokach z 13 maja 2003 r. w sprawie C‑385/99 Müller‑Fauré i van Riet ECR 2003, s. I-04509.wskazano jedynie, że w przypadku refundacji kosztów niezwiązanych z hospitalizacją nie można wykluczyć, iż ze względu na nadrzędne interesy ograniczenia traktatowych swobód mogą zostać zakwalifikowane jako uzasadnione, a jednocześnie konieczne i proporcjonalne.Odpowiednio w orzeczeniu w sprawie Decker zob. zwłaszcza pkt 39 i 45; w sprawie Kohll zob. zwłaszcza pkt 45 i 51; w sprawie Müller-Fauré i van Riet zob. zwłaszcza pkt 67, 68, 73 oraz 93–95.

Przechodząc natomiast do drugiego zagadnienia, którym zajął się ETS w glosowanym wyroku, należy pokrótce wyjaśnić konstrukcję tzw. refundacji uzupełniającej. We wspomnianym już wyżej wyroku w sprawie Vanbraekelem ETS wywiódł z art. 56 TFUE zasadę, że jeżeli zwrot kosztów zagranicznego leczenia jest niższy od kwoty, która zostałaby wypłacona przez państwo ubezpieczenia w przypadku, gdyby leczenie było w tym państwie podejmowane, osobie objętej ubezpieczeniem społecznym należy się uzupełniający zwrot w wysokości równej różnicy między kwotą refundacji państwa leczenia a kwotą refundacji państwa ubezpieczenia.Zob. pkt 53 wyroku w sprawie Vanbraekelem, a także pkt 131 wyroku w sprawie Watts, gdzie ETS precyzuje, że uzupełniająca refundacja nie może jednak przekroczyć kosztów rzeczywiście poniesionych przez pacjenta. Problemem, którym zajął się ETS  w glosowanym wyroku, była odpowiedź na pytanie, czy przepisy francuskie, które nic nie wspominają o takim uprawnieniu, są zgodne z prawem unijnym i udzielił na to pytanie odpowiedzi twierdzącej.

Swoją ocenę Trybunał oparł na dwóch podstawowych zasadach dotyczących relacji prawa europejskiego do prawa krajowego. Powtórzył przede wszystkim, że art. 56 TFUE, zgodnie z jego wykładnią, jako bezpośrednio stosowane postanowienie traktatu, jest wiążący dla wszystkich organów władzy państw członkowskich, bez potrzeby wydawania krajowych przepisów wykonawczych (zasada bezpośredniego stosowania prawa wspólnotowego). Ponadto podkreślił, że art. 56 TFUE jest bezpośrednio skuteczny, co oznacza, że osoby zamieszkujące na terenie UE mogą się na niego powoływać bez konieczności poszukiwania odpowiedniej podstawy prawnej w prawie krajowym (zasada bezpośredniej skuteczności prawa wspólnotowego).

Trybunał przy tym nie odniósł się do kwestii, czy wspomniany skutek bezpośredni występuje tylko w relacji wertykalnej (jednostka publiczna–jednostka prywatna), czy też w relacji horyzontalnej (jednostka prywatna–jednostka prywatna).W zakresie horyzontalnego zastosowania zasady skutku bezpośredniego do przepisów traktatowych zob. M. Kenig-Witkowska, A. Łazowski, R. Ostrihansky, Prawo instytucjonalne Unii Europejskiej, C. H. Beck, Warszawa 2007, s. 283 i n. Konsekwencja przyjęcia tego drugiego stanowiska otwiera bowiem drogę do ewentualnych roszczeń, jakie mogą być kierowane względem prywatnych podmiotów z sektora opieki medycznej.

Powołując się na bezpośrednią stosowalność i skuteczność art. 56 TFUE, Trybunał uznał, że nie ma konieczności, by państwa członkowskie powielały w swoich porządkach prawnych normy wywiedzione z prawa wspólnotowego, o ile nie wprowadzają przy tym regulacji (ani nie stosują w praktyce innych mechanizmów), które pozostawiają uprawnionym niejasność co do możliwości powołania się na daną normę traktatową. Takie rozumowanie wydaje się zasługiwać na aprobatę, przy założeniu, że norma objęta bezpośrednią stosowalnością i skutecznością spełnia dwa warunki

1. nie budzi wątpliwości w kontekście prawa europejskiego oraz
2. nie budzi wątpliwości w kontekście prawa krajowego, wpisując się „bezkolizyjnie” w obowiązujące regulacje państwa członkowskiego.

Odnośnie do pierwszego warunku, jak się wydaje, podstawą prawa jednostki do refundacji uzupełniającej nie jest w tym przypadku norma prawna, która jasno wynika z przepisu traktatowego (art. 56 TFUE). To prawo podmiotowe wyprowadzane jest bowiem dopiero z interpretacji ogólnego w swej treści art. 56 TFUE i określenie tego prawa następuje nie na poziomie legislacyjnym, lecz na poziomie judykatury. Natomiast oceniając art. 56 TFUE jako bezpośrednio skuteczny, Trybunał tym samym stwierdził, że wyinterpretowany przez niego obowiązek uzupełniającej refundacji wynika z tego przepisu w sposób jasny, bezwarunkowy, precyzyjny oraz jest niezależny od dalszych działań podejmowanych przez Unię Europejską czy państwa członkowskie. Tylko bowiem takie postanowienia traktatu mogą być uznane za bezpośrednio skuteczne.Zob. w szczególności orzeczenie z 5 lutego 1963 r. w sprawie 26/62 van Gend & Loos oraz wyrok z 3 grudnia 1974 r. w sprawie 33-74 van Binsbergen, ECR 1974, s. 01299, odnoszący się bezpośrednio do dawnego art. 49 TWE, a dzisiejszego art. 56 TFUE oraz zob. M. Kenig-Witkowska, A. Łazowski, R. Ostrihansky, Prawo instytucjonalne Unii Europejskiej, C. H. Beck, Warszawa 2007, s. 279 i n. Taka  ocena może budzić wątpliwości, które przekładają się konsekwentnie na możliwość bezpośredniego stosowania i bezpośredniej skuteczności tej normy prawnej.

Co do natomiast drugiego warunku, oceny wymaga kwestia pewności prawa widziana z perspektywy państwa członkowskiego. Brak konieczności implementacji do krajowego porządku prawnego uprawnień gwarantowanych przez prawo unijne może stwarzać stan niepewności co do przysługujących jednostce praw. Pojawiają się bowiem niejako trzy poziomy, z których wynikać mogą uprawnienia jednostek. Pierwszym jest poziom legislacji krajowej, drugim poziom legislacji europejskiej, a trzecim poziom judykatury europejskiej, w ramach którego dokonuje się wiążącej wykładni prawa wspólnotowego.

W tym kontekście zasygnalizować należy problem oceny polskiej ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,Tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm. która niewątpliwie nie uwzględnia w swojej treści całego dorobku orzecznictwa europejskiego odnośnie do refundacji zagranicznych świadczeń medycznych. Zagadnienie oceniane może być z dwóch perspektyw: unijnej i polskiej. Patrząc na problem z płaszczyzny wspólnotowej, pojawia się konieczność zbadania, czy polska regulacja zgodna jest z kształtującą się linią orzeczniczą ETS w zakresie zasad refundacji kosztów zagranicznego leczenia i czy nie wprowadza takich norm, które niweczyłyby uprawnienia wywiedzione przez Trybunał z TFUE. Odnośnie zaś do płaszczyzny krajowej pojawia się wątpliwość, czy z uwagi na pewność prawa, zasadę przyzwoitej legislacji i wywiedzioną z niej zasadę określoności prawa polska regulacja nie wymaga nowelizacji dostosowującej ją do zasad wyprowadzonych przez ETS z przepisów traktatowych.W zakresie zasad przyzwoitej legislacji zob. L. Garlicki, Polskie prawo konstytucyjne, Liber, Warszawa 2006, s. 62 oraz wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 11 stycznia 2000 r., K. 7/99, OTK ZU 2000, nr 1, poz. 2 dotyczący zasady określoności prawa.

2. Podsumowując, należy zdecydowanie aprobująco odnieść się do rozszerzenia przez Trybunał – także na zaplanowane leczenie pozaszpitalne – dotychczasowej linii orzeczniczej zezwalającej państwom członkowskim na stosowanie konstrukcji uprzedniej zgody na refundację kosztów zagranicznej opieki medycznej. Odnośnie zaś do bezpośredniego skutku i stosowania norm dotyczących praw pacjentów wywiedzionych z ogólnego w swym literalnym brzmieniu art. 56 TFUE, należy powziąć wątpliwość, czy tego typu stanowisko nie ingeruje we wspomniane wyżej zasady polskiego prawa konstytucyjnego oraz zasady podziału kompetencji między organy Unii Europejskiej.