*LEX nr 898650.

T eza glosowanego wyroku brzmi:

Zgoda na zabieg inwazyjny z natury rzeczy nie obejmuje komplikacji i szkód, jakie mogą wyniknąć z pomyłkowego (przypadkowego) uszkodzenia przez lekarza innego organu. Rozważając jednak, czy takie działanie, polegające na przypadkowym uszkodzeniu organu pacjenta w czasie zabiegu lekarskiego, może być uznane za bezprawne, mieć należy na względzie metody i techniki możliwe przy przeprowadzaniu zabiegu, jakie pozostają w dyspozycji lekarza, a zależą też od świadomego wyboru pacjenta.

Orzeczenie to Sąd Apelacyjny wydał w następującym stanie faktycznym. Powód Bogdan G. pozwem skierowanym przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Szpitalowi Klinicznemu nr 2 im. H. Święcickiego Akademii Medycznej w Poznaniu żądał zasądzenia:

1. 10 000 zł jako odszkodowania za uszkodzenie ciała i wywołanie rozstroju zdrowia;
2. 300 000 zł jako zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w wyniku uszkodzenia ciała oraz wywołania rozstroju zdrowia;
3. comiesięcznej renty w wysokości 2000 zł, rekompensującej zwiększenie się jego potrzeb oraz utratę zdolności do pracy zarobkowej oraz
4. ustalenia odpowiedzialności pozwanego za mogące się ujawnić w przyszłości skutki zabiegu bronchoskopii.

Pozwany Szpital oraz występujący po jego stronie interwenient uboczny Powszechny Zakład Ubezpieczeń SA w Warszawie wnieśli o oddalenie powództwa w całości. Wyrokiem z 23 listopada 2010 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo. Sąd ten ustalił następujący stan faktyczny. W dniu 25 listopada 2005 r. powód zgłosił się na ostry dyżur laryngologiczny pozwanego wskutek utknięcia gumy do żucia w przełyku. Bogdan G. zakrztusił się gumą w czasie jazdy samochodem w godzinach porannych. W Poradni Przyszpitalnej Laryngologicznej z uwagi na podejrzenie utknięcia gumy do żucia w tchawicy skierowano go do pozwanego Szpitala w celu jej usunięcia. W izbie przyjęć założono mu historię choroby oraz odebrano zgodę na leczenie operacyjne, przetwarzanie danych osobowych oraz zastosowanie preparatów krwiopochodnych. Powodowi na oddziale laryngologicznym zlecono inhalację ze środka przeciwbólowego. Poinformowano go o sposobie przeprowadzenia zabiegu, stwierdzając, „że będzie miał założoną rurę do tchawicy”. Przeprowadzono badanie anestezjologiczne, które nie stwierdziło przeciwwskazań do zabiegu ani zmian morfologicznych w obrębie gardła dolnego i krtani, z kolei stwierdzono, że tkwiące w tchawicy ciało obce jest niewidoczne. W tym samym dniu przeprowadzono u Bogdana G. zabieg usunięcia ciała obcego poprzez zastosowanie metody bronchoskopii sztywnej po wcześniejszym znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten okazał się trudny, albowiem guma przyklejała się i przy zdejmowaniu jej kleszczykami rwała się i była usuwana w kawałkach. Zabieg trwał krótko i przebiegał spokojnie, chory dwukrotnie poruszył się, co oznaczało, że odczuwa ból, co spowodowało konieczność zwiększenia znieczulenia. Lekarz prowadząca zabieg po jego wykonaniu dwukrotnie odwiedziła powoda, wówczas pacjent czuł się dobrze i nie zgłaszał dolegliwości. Tego samego dnia powód zgłosił lekarzowi dyżurnemu duszności, kaszel i rozpierające bóle w klatce piersiowej, dolegliwości te nasilały się, gdy znajdował się w pozycji leżącej. Konsultacja kardiologiczna wykluczyła problemy z sercem. Przeprowadzone badanie RTG klatki piersiowej nie umożliwiło postawienia diagnozy. Po podaniu środków przeciwbólowych stan Bogdana G. około północy ustabilizował się. Został przeniesiony na oddział pooperacyjny, gdzie poddano go ścisłemu nadzorowi, monitorowano parametry życiowe, powoda konsultowali lekarz internista i anestezjolog, codziennie wykonywano zdjęcie RTG klatki piersiowej, wdrożono antybiotykoterapię w dużych dawkach oraz podawano dożylnie płyny odżywcze. Początkowo powód nie gorączkował, następnie wystąpił u niego stan podgorączkowy, w czasie weekendu jego stan zdrowia się pogorszył. Został skonsultowany przez torakochirurga i pulmonologa, którzy wstępnie rozpoznali odmę śródpiersia o umiarkowanym nasileniu z cofaniem się objawów radiologicznych, co oznaczało zmniejszanie się odmy. Stan powoda uległ poprawie, zgłaszał jedynie dolegliwości bólowe w trakcie przełykania. Bogdan G. został wypisany ze szpitala 5 grudnia 2005 r., przedtem został zbadany przez kierownika kliniki prof. W. S. i dr. M. W., którzy nie stwierdzili podwyższonej temperatury, leukocytozy czy stanu zapalnego w gardle dolnym i krtani. Zalecono, aby w razie zaistnienia niepokojących objawów natychmiast zgłosił się do szpitala pełniącego całodobowy dyżur. Wezwany tego samego dnia wskutek pogorszenia się stanu zdrowia powoda na wizytę prywatną prof. W. S. stwierdził zapalenie śródpiersia, uznał konieczność ponownej hospitalizacji i skierował Bogdana G. do Kliniki Pneumonologii Akademii Medycznej w Poznaniu, wchodzącej w skład Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1. Po przyjęciu zdiagnozowano u powoda obrzęk tkanek miękkich szyi, nad polami płucnymi obustronne liczne trzeszczenia z przewagą po prawej stronie, wskazujące na zapalenie płuc. Badania laboratoryjne wskazały podwyższone wskaźniki zapalne, RTG wykazało poszerzony cień śródpiersia i zagęszczenie zapalne w obu płucach. Wykonana bronchofiberoskopia nie wykazała uszkodzenia dróg oddechowych ani zalegania w nich ciała obcego. Ocena stanu przełyku nie była możliwa z uwagi na jego obrzęk. W wyniku badania kontrastowego przełyku podejrzewano perforację jego tylnej części. Zastosowano odżywianie pozajelitowe i antybiotykoterapię. Stan powoda zaczął się poprawiać: ustąpiła gorączka, duszności, bóle w klatce piersiowej, wobec czego zastosowano u niego żywienie dojelitowe przez sondę. Po 3 dniach takiego żywienia powróciły objawy jak przy przyjęciu do kliniki: nieszczelność ściany przełyku i przeciek z przełyku do śródpiersia. Badanie i konsultacja laryngologiczna nie wykazały perforacji ściany tchawicy, występowały objawy przecieku, jednakże nie można było zdiagnozować miejsca przecieku. 27 grudnia Bogdan G. został przekazany do dalszego leczenia do Kliniki Laryngologii pozwanego Szpitala, gdzie wykonano u niego tomografię komputerową klatki piersiowej, rezonans magnetyczny oraz inne badania, które potwierdziły zapalenie śródpiersia. Konsylium złożone z chirurgów przewodu pokarmowego, torakochirurga i lekarzy z Kliniki Laryngologicznej pod kierunkiem prof. W. S. zdecydowało o wykonaniu gastroskopii w celu umiejscowienia uszkodzenia przełyku. Przeprowadzona gastroskopia nie wskazała miejsca uszkodzenia. Z uwagi na zapalenie śródpiersia powód został przekazany do Kliniki Torakochirurgii, gdzie z powodu ropnego zapalenia śródpiersia poddano go interwencji chirurgicznej dla zbadania widocznych w śródpiersiu i opłucnej narządów: przełyku, oskrzeli i rozwidlenia tchawicy oraz oczyszczenia ich z treści ropnej, mechanicznego wypłukania jamy opłucnej i założenia drenów opłucno-śródpiersiowych. Zabieg ten nie doprowadził do ustalenia miejsca przetoki. Po dwóch dniach poprawy stwierdzono, że u powoda nadal występuje wyciek ropy, co wskazywało, że przyczyna zapalenia nie została usunięta. Z powodu braku rezultatów leczenia został on przekazany do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, gdzie zdiagnozowano perforację na pograniczu ujścia gardła i przełyku. Oczyszczono powodowi śródpiersie z ropy i 12 stycznia zaszyto perforację. Z powodu nietypowego umiejscowienia perforacji i utrzymującego się stanu ropnego doszło do ponownego otwarcia się przetoki. W okresie od 12 stycznia do 3 marca czterokrotnie zszywano u niego przetokę, a po wykonaniu endoskopii i stwierdzeniu gojenia się miejsca perforacji wypisano powoda z Instytutu. Został on ponownie przyjęty 2 kwietnia do Instytutu z powodu nawrotu przetoki i był hospitalizowany do 12 maja. Ponownie operacyjnie zszyto mu przetokę gardłową. Dopiero po tym zabiegu Bogdan G. był w stanie doustnie przyjmować pokarm. Po leczeniu pacjent musiał korzystać z zabiegów fizjoterapeutycznych z powodu zaburzeń równowagi mięśniowo- ‑powięziowo-więzadłowej w obrębie tułowia, szyi i głowy. Z uwagi na uraz psychiczny wywołany długotrwałym leczeniem korzysta z pomocy psychoterapeuty. Przez długi czas utrzymywały się u niego dolegliwości bólowe szyi, klatki piersiowej, zaburzenia połykania, krztuszenie się, zaburzenia oddychania z uczuciem duszności, lęki, zaburzenia snu i trudności z koncentracją. Zespół biegłych powołanych przez Sąd z Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu uznał, że postępowania pozwanego Szpitala nie można oceniać w kategoriach błędu medycznego. Zastosowanie bowiem sztywnego bronchoskopu stanowi klasyczną metodę w tego rodzaju przypadkach, chociaż można było użyć bronchoskopu giętkiego. Wskazaniem do przeprowadzenia tego zabiegu było pozostawanie ciała obcego w drogach oddechowych i nie można było się spodziewać, że zostanie samoczynnie wykrztuszone. Uszkodzenie poprzez przedziurawienie ściany gardła dolnego przy ujściu przełyku (tzw. zachyłek gruszkowaty) było powikłaniem operacyjnym. Uszkodzenia tego – zdaniem biegłych – nie należy traktować w kategoriach błędu medycznego, czyli błędnego postępowania lekarza. Powikłanie to występuje w 0,5 do 4% tego typu zabiegów. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze od momentu rozpoznania przetoki było prawidłowe. Prawidłowo rozpoznano zapalenie śródpiersia, wdrożono prawidłowe działania lecznicze, zastosowano wszelkie dostępne metody diagnostyczne, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne i wdrożono stosowną terapię. Według biegłych stan zdrowia nie był przeciwwskazaniem do wypisania powoda 5 grudnia. Jednakże zwrócili uwagę na rozbieżność pomiędzy informacjami wynikającymi z dokumentacji medycznej a stanem wynikającym z zeznań poszkodowanego. Powód zeznał, że w dniu wypisu czuł się źle, gorączkował, krztusił się i dusił, a ropnej wydzieliny było coraz więcej. Przyjęcie go tego samego dnia do Kliniki Pneumonologii w Poznaniu z rozpoznaniem zapalenia śródpiersia i w stanie ciężkim uprawdopodobnia wersję poszkodowanego, co wskazywałoby na niezasadne wypisanie go ze szpitala. W opinii podano, że wypisanie ze szpitala Bogdana G. można uznać za przedwczesne, przed wypisem należało przeprowadzić badanie kontrastowe przełyku. Szybkie wystąpienie objawów zapalenia śródpiersia świadczy o tym, że stan zapalny istniał w chwili wypisania pacjenta ze szpitala. Jednakże w opinii uzupełniającej biegli wskazali, że przyczyną rozszczelnienia się perforacji było spożycie przez niego w domu rosołu i przedostanie się treści pokarmowej do śródpiersia. Sąd Okręgowy wskazał ogólne przesłanki odpowiedzialności deliktowej, a przede wszystkim winę. Słusznie Sąd pierwszej instancji podniósł, że pozwany ponosi odpowiedzialność za zatrudnionych przez siebie lekarzy na zasadzie ryzyka (art. 430 k.c.). Przy takiej konstrukcji podstawy odpowiedzialności zakład opieki zdrowotnej nie może wskazywać braku winy w wyborze lub nadzorze jako przesłanek wyłączających jego odpowiedzialność. Jednakże przy odpowiedzialności na podstawie ryzyka jej konstytutywnym składnikiem jest wina podległego pracownika oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonych czynności. Na podstawie art. 6 k.c. Sąd wskazał, że obowiązkiem powoda jest wykazanie winy podwładnego, szkody i związku przyczynowego. Rozpatrując postępowanie lekarzy, stwierdził, że musi ono być przede wszystkim bezprawne, czyli naruszające obowiązujące przepisy. Zauważył również, że bezprawność może polegać na niepoinformowaniu pacjenta o przebiegu leczenia oraz nieuzyskaniu jego zgody na udzielenie poszczególnych świadczeń zdrowotnych, co zostało podniesione przez powoda. Poszkodowany twierdził, że podpisał zgodę ex post, przy wypisie ze szpitala. Słusznie Sąd Okręgowy ocenił, że przewidziana w art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pisemna zgoda pacjenta na zabieg operacyjny jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego. Powołany przepis ustawy nie określa skutków niezachowania formy pisemnej, tym samym należy zastosować przepisy Kodeksu cywilnego, co skłania do twierdzenia, że zastrzeżenie pisemności zgody ma jedynie rygor ad probationem – do celów dowodowych, nie eliminuje zaś skutków prawnych samej zgody. Z uwagi na powyższe Sąd pierwszej instancji przyjął, że powód uzewnętrznił swoją wolę w sposób dostateczny, albowiem zgłosił się do wybranego przez siebie szpitala, po uzyskaniu informacji o zabiegu z użyciem bronchoskopu sztywnego podpisał dokumenty dotyczące przyjęcia do szpitala, udzielił również wywiadu medycznego. Słusznie też Sąd przyjął, że samo udzielenie zgody w świetle art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie przesądza o jej skuteczności. Zgodnie z powołanym przepisem lekarz jest obowiązany udzielić pacjentowi przystępnej informacji o stanie jego zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, wynikach leczenia oraz o rokowaniach. Nieudzielenie powyższych informacji skutkuje przyjęciem, że lekarz działał bez zgody pacjenta. Powód wskazał również, że nie został poinformowany o metodzie zabiegu oraz o możliwych komplikacjach, w tym perforacji ścian przełyku i tchawicy. Według Sądu pracownicy pozwanego nie mieli obowiązku poinformowania o mogących zaistnieć powikłaniach w trakcie zabiegu, istniała bowiem sytuacja bezwzględnej konieczności jego przeprowadzenia. Zdaniem Sądu Okręgowego w takim przypadku lekarz ma jedynie obowiązek poinformowania pacjenta o celu i rodzaju operacji, a także o zwykłych jej następstwach. Uznał przy tym, że na lekarzach nie ciąży obowiązek informacji o powikłaniach rzadko występujących, mogłoby to bowiem negatywnie oddziaływać na pacjenta oraz doprowadzić do podejmowania przez niego nieracjonalnych decyzji, mogących mieć dramatyczne następstwa, kiedy to nieuzasadniona ocena ryzyka spowoduje odmowę poddania się operacji.

W uzasadnieniu przyjęto, że zabieg bronchoskopii był wykonywany w Klinice pozwanego rutynowo, a z uwagi na częstotliwość przeprowadzania zabiegu i fachowość lekarzy nie mieli oni obowiązku informowania o możliwości perforacji, była ona bowiem z tych względów bliska zeru. Za nieuzasadniony uznano zarzut błędu medycznego w postaci perforacji przełyku podczas bronchoskopii sztywnej, wskutek czego doszło do przedostania się śliny i treści pokarmowej do śródpiersia powoda, co spowodowało stan zapalny zagrażający jego życiu, a także niewykrycia podczas dwukrotnej hospitalizacji miejsca uszkodzenia i skutecznego jego zaleczenia. Opierając się na opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, uznano, że zastosowanie bronchoskopii sztywnej było w tym przypadku najlepszą metodą. Co prawda biegli wskazali, że użycie fiberobronchoskopu (bronchoskopu giętkiego) dawałoby dogodniejszy wgląd w drogi oddechowe w celu lokalizacji ciała obcego, a dopiero w przypadku niepowodzenia należałoby użyć bronchoskopu sztywnego, jednakże zastosowanie od razu drugiej metody nie może być uznane za błąd medyczny. Sąd uznał, że wystąpienie powikłania w postaci perforacji przełyku było niezawinione przez lekarzy, tym samym pozwany nie może ponosić odpowiedzialności na podstawie art. 430 k.c. Sąd stwierdził, że stan zdrowia powoda w dniu 5 grudnia nie stanowił przeciwwskazania do jego wypisania ze Szpitala. W przypadku powoda istotna trudność ze zlokalizowaniem miejsca perforacji była spowodowana jej niefortunnym umiejscowieniem, wskutek czego nie można było od początku przyczynowo leczyć zapalenia śródpiersia. Nie zlokalizowano perforacji pomimo wykonania badań laryngologicznych, RTG przełyku z kontrastem, a także oczyszczania i drenowania śródpiersia. Mogło to być również spowodowane okresowym zasklepianiem się tego przebicia wskutek antybiotykoterapii i odżywiania dożylnego. Dopiero pogłębiający się proces chorobowy umożliwił umiejscowienie perforacji. Wskazano, że powód przebywał u pozwanego pod opieką wysoko wykwalifikowanych i doświadczonych lekarzy, którzy w celu postawienia prawidłowej diagnozy odbyli konsylium lekarskie, co zdaniem Sądu pierwszej instancji wyklucza przypisanie im niedołożenia należytej staranności.

W apelacji powód wniósł o zmianę zaskarżonego orzeczenia, ewentualnie jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, zarzucając błąd w ustaleniach faktycznych odnośnie do wyrażenia przez powoda zgody na zabieg, ustalenia nagłego charakteru operacji ratującej życie, przyjęcia, że stan zdrowia powoda nie uzasadnia stwierdzenia, iż został wypisany ze szpitala z zapaleniem śródpiersia, a ponadto naruszenie art. 233 k.p.c. poprzez dowolną ocenę opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu w zakresie stanu zdrowia, w jakim został wypisany z pozwanego szpitala, oraz naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 430 k.c. w zw. z 415 k.c. i art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, poprzez ich niezastosowanie.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu za niewadliwe uznał ustalenia Sądu Okręgowego dotyczące przebiegu zdarzeń i przyjął je za własne. Jednakże nie podzielił oceny i wniosków Sądu pierwszej instancji z dwóch opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu w zakresie poprawności zastosowania metod i technik leczenia powoda oraz podstaw i konsekwencji związanych z wypisaniem go ze szpitala. Sąd Apelacyjny nie podzielił stanowiska dotyczącego poprawności zastosowania użycia bronchoskopu sztywnego zamiast fiberobronchoskopu, bez poinformowania powoda o skutkach użycia każdego z nich, co było istotne z punktu widzenia zgody wyrażanej przez pacjenta. Nadto Sąd drugiej instancji nie podzielił oceny dotyczącej uznania stanu zdrowia powoda w dniu 5 grudnia za uzasadniający wypisanie go ze szpitala. Słusznie Sąd Apelacyjny podkreślił, że zgoda pacjenta na zabieg nie obejmuje komplikacji i szkód powstałych wskutek przypadkowego uszkodzenia przez lekarza innego organu. Przy kwalifikowaniu takiego postępowania jako bezprawne i przy ocenie metod i technik możliwych do zastosowania i pozostających w dyspozycji lekarza należy również mieć na uwadze świadomy wybór pacjenta w tym zakresie. W ocenie Sądu – zgodnie z opinią Zakładu Medycyny Sądowej – należało najpierw zastosować fiberobronchoskop, dopiero w przypadku niepowodzenia należało zastosować bronchoskop sztywny. Użycie bronchoskopu giętkiego minimalizuje bowiem ryzyko uszkodzenia przełyku i śródpiersia, które w przypadku bronchoskopii sztywnej wynosi 0,5–4%. Zdaniem Sądu należało o tych metodach poinformować pacjenta i pozostawić mu wybór: czy woli przeprowadzenie bronchoskopii sztywnej o podwyższonym ryzyku, czy przy użyciu bronchoskopu giętkiego u innego świadczeniodawcy – obowiązek ten wynika z art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Sąd podniósł, że takie postępowanie byłoby zgodne również z obowiązkiem lekarza podejmowania działań dla dobra pacjenta z najwyższą starannością i eliminowania najmniejszych nawet zagrożeń, jakie niesie ze sobą metoda leczenia, która jest możliwa do zastąpienia przez inną, bardziej bezpieczną czy nawet całkowicie wykluczającą zagrożenie powikłań. Takiego działania należy wymagać od lekarza jako profesjonalisty, a uchybienia tej regule dają podstawę do postawienia lekarzowi zarzutu błędu w sztuce lekarskiej. Zarzut ten w rozpoznawanym przypadku jest tym bardziej uzasadniony, skoro pacjent w trakcie bronchoskopii wykazywał oznaki odczuwania bólu, na co jedyną reakcją było zwiększenie ilości środka przeciwbólowego. Wadliwe było również wypisanie poszkodowanego 5 grudnia, uskarżał się on bowiem w tym dniu na pobolewanie w klatce piersiowej, co przy wcześniejszym rozpoznaniu (28 listopada) przez konsultującego torakochirurga odmy śródpiersia górnego stopnia z zaznaczonymi dyskretnymi cechami zapalenia śródpiersia górnego sugerowało możliwość przedziurawienia ścian dróg pokarmowych lub oddechowych.

Przeczy to ustaleniom Sądu pierwszej instancji wskazującego brak przeciwwskazań do wypisania powoda ze szpitala. Zgodnie z niekwestionowaną opinią Zakładu Medycyny Sądowej pacjent przed wypisaniem go ze szpitala powinien być poddany badaniu kontrastowemu przełyku, co ujawniłoby istnienie przetoki, przyspieszyłoby diagnozowanie powoda i mogło ograniczyć rozmiar ropnego zapalenia śródpiersia, pogłębionego spożyciem przez niego posiłku w domu. Zaawansowanie stanu ropnego zapalenia było przyczyną przeprowadzenia u powoda aż siedmiu zabiegów operacyjnych i stanu bezpośredniego zagrożenia jego życia. Z powyższych względów Sąd drugiej instancji uznał, że zabieg bronchoskopii został przeprowadzony bez uzyskania poinformowanej zgody powoda o możliwych metodach terapeutycznych. Użycie bronchoskopu sztywnego nieracjonalnie zwiększało niebezpieczeństwo powikłań, a nieuzasadnione wypisanie powoda ze szpitala ze stanem zapalnym śródpiersia wydłużyło proces jego leczenia, naraziło na dodatkowe zabiegi operacyjne, a nawet zagroziło jego życiu. Ustalenia te pozwalają na podstawie art. 415 Kodeksu cywilnego uznać działanie lekarzy za zawinione, co uzasadnia odpowiedzialność pozwanego na podstawie art. 430. Sąd Apelacyjny, działając na podstawie art. 232 zd. 2 k.p.c., z urzędu dopuścił dowód z opinii Zakładu Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu w celu ustalenia rozmiaru krzywdy, rozmiarów kalectwa, czasu trwania cierpień, stopnia utraty zdolności do pracy i koniecznych wydatków na leczenie. Sąd uznał, że do właściwego rozpoznania sprawy niezbędne jest poczynienie wyżej wskazanych ustaleń, które wymagają wiedzy specjalistycznej. W wyniku analizy zgromadzonych dowodów Sąd przyjął, że uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 40%, a czas jego dolegliwości bólowych spowodowanych wadliwym leczeniem trwał od listopada 2005 r. do lutego 2007 r., do zakończenia leczenia. W tym czasie powód był całkowicie okresowo niezdolny do pracy, jaką wcześniej wykonywał. Będąc z zawodu inżynierem technologiem drewna, pracował jako zarządca 778-hektarowego gospodarstwa rolnego dzierżawionego od Agencji Nieruchomości Rolnych, poza tym miał własne grunty rolne: 109 ha, uzyskiwał roczny dochód w wysokości 300 000 zł. W wyniku dziewięciu przebytych operacji poszkodowany ma rozległe liczne blizny na szyi wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowego, na klatce piersiowej i śródbrzuszu, ma zaniki mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lewego, ograniczenie ruchomości w stawie barkowym prawym. Ciągle wymaga zajęć rehabilitacyjnych, które z uwagi na ograniczoną dostępność tych świadczeń w ramach refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia był zmuszony dokupować w wymiarze 4 godzin miesięcznie (100– 130 zł za godzinę). Z uwagi na obniżony nastrój spowodowany przebytym leczeniem wymaga psychoterapii i farmakoterapii. Sąd uwzględnił koszty leków, dojazdów na leczenie oraz wizyt członków rodziny. Wskazano, że rozmiar cierpień uzasadnia przyznanie zadośćuczynienia w wysokości 200 000 zł, o odszkodowaniu Sąd orzekł na podstawie przedłożonych przez powoda rachunków. Za okres ustalonej całkowitej niezdolności do pracy poszkodowanemu przyznano rentę w wysokości 2000 zł. Natomiast z uwagi na zwiększone potrzeby w postaci dodatkowych zabiegów rehabilitacji została mu zasądzona renta w wysokości ich kosztów do czasu zakończenia rehabilitacji. Dalej idące żądania z uwagi na ich nieudowodnienie zostały oddalone zgodnie z art. 6 k.c.

Glosowane orzeczenie w pełni uznać należy za trafne. W jego uzasadnieniu Sąd Apelacyjny w Poznaniu poruszył dwie kwestie o zasadniczym znaczeniu dla udzielania świadczeń zdrowotnych. Po pierwsze, wskazał wysoki stopień staranności wymagany od lekarzy (szerzej – personelu medycznego) wobec pacjenta przy udzielaniu mu świadczeń medycznych. Po wtóre, zdecydowanie opowiedział się za aktywnym, świadomym udziałem pacjenta przy wybieraniu metod postępowania leczniczego.

Sąd Apelacyjny stwierdził, że działania lekarzy powinny być podejmowane dla dobra pacjenta i cechować się najwyższą starannością. Tym samym w glosowanym orzeczeniu Sąd postawił działalności leczniczej wyższy próg staranności aniżeli określony w art. 355 § 2 k.c., który wymaga od dłużnika przeciętnej staranności w danym rodzaju działalności gospodarczej. W judykaturze wielokrotnie odnoszono się do poziomu staranności wymaganej od lekarza przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i z reguły sądy przyjmowały, że chodzi tu o przeciętną staranność wymaganą od każdego lekarza w działalności zawodowejNp. Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 14 lutego 2013 r., I ACa 970/12, LEX nr 1289424, w którym stwierdził: „Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganej wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania”. Z kolei Sąd Najwyższy w wyroku z 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, OSP 2012, nr 10, poz. 95, uznał, że: „O zawinieniu lekarza może decydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadającego aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganej od lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania”..

Uważam, że przy określaniu poziomu należytej staranności należy przede wszystkim dokonywać jego oceny z perspektywy dobra prawnie chronionego, jakie zostaje poddane ingerencji przy wykonywaniu czynności zawodowych. Truizmem jest stwierdzenie, że są to dobra najwyższe: życie i zdrowie człowieka, tym samym lekarzom należy stawiać bardzo wysokie wymagania dotyczące profesjonalizmu podejmowanych działańZarówno jeżeli chodzi o stan ich wiedzy fachowej – którego permanentne podnoszenie powinno być uznane za jeden z mierników należytej staranności – jak i doświadczenia.. W moim przekonaniu powyższe znajduje właśnie umocowanie w treści art. 355 § 2 k.c. poprzez jego odniesienie do konieczności uwzględnienia zawodowego charakteru podejmowanych czynności. Zakłada to wysoki standard profesjonalizmu w podejmowanym leczeniu. Do takiego wniosku skłania między innymi również brzmienie art. 54 ust. 1 Kodeksu etyki lekarskiej, który nakazuje lekarzom stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy zawodowejZważyć należy, że do zasad etycznych wykonywania zawodu odsyła art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.. Uważam, że kryteria oceny staranności zawodowej lekarza powinny być adekwatne do przedmiotu podejmowanych czynności, co uzasadnia stawianie tej grupie zawodowej bardzo wysokich wymagań. Powyższe implikuje twierdzenie, że nie powinien być uznawany za wystarczający przeciętny poziom staranności (choćby i wysoki) w leczeniu pacjentów. Stanowisko to znajduje potwierdzenie w niektórych orzeczeniach, np. w wyroku z 13 stycznia 2005 r., sygn. III CK 143/04LEX nr 602709., Sąd Najwyższy stwierdził: „Zarówno obowiązujące ustawy (art. 4 ustawy z 1998 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty), jak i zasady współżycia społecznego nakazują przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską, aktualną wiedzą medyczną, etyką zawodową i należytą starannością. Wśród zasad tych mieści się niewątpliwie przeprowadzanie zabiegów operacyjnych z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów, która wyklucza przypadkowe uszkodzenie innego niż będący przedmiotem zabiegu organu ciała pacjenta”. Z kolei Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 9 marca 2001 r., sygn. I ACa 124/01PS 2002, nr 10, s. 130., wprost stwierdził: „Od lekarzy wymaga się staranności wyższej niż przeciętna z uwagi na przedmiot ich zabiegów, którym jest człowiek i skutki, które często są nieodwracalne”. Za trafne należy uznać orzeczenia stawiające lekarzom wyższe wymagania niż wynikające z przeciętnej staranności. W literaturze pogląd taki prezentuje np. J. BujnyJ. Bujny, Prawa pacjenta między autonomią a paternalizmem, Wydawnictwo C. H. Beck, Monografie Prawnicze, Warszawa 2007, s. 113., wskazując, że: „Ze względu na nadrzędną wartość życia i zdrowia ludzkiego postulowane zmiany powinny zmierzać w kierunku domagania się od lekarzy wykonywania zawodu ze szczególną starannością”. Nie bez znaczenia jest również fakt, że zawód lekarza jest zawodem zaufania publicznego, a pacjenci poddają się proponowanym zabiegom w zaufaniu do jego profesjonalizmu. Oczywiste powinno być, że pacjent, korzystając z pomocy medycznej, oczekuje wyleczenia (jeżeli jest to możliwe), ulgi w cierpieniach, nie zaś pogorszenia się stanu zdrowia wskutek postępowania lekarzy.

Drugim istotnym aspektem poruszonym w omawianym orzeczeniu jest czynny udział pacjenta w procesach decyzyjnych dotyczących leczenia. Wydaje się, że powszechnie ustala się świadomość wśród personelu medycznego konieczności uzyskania od pacjenta zgody na poszczególne udzielane mu świadczenia zdrowotne, i to zgody poinformowanej, uświadomionej. Trafnie powyższy obowiązek i skutki jego niedopełnienia wskazał Sąd Okręgowy w zaskarżonym orzeczeniu. Jest to podstawowy warunek partnerskiej relacji między lekarzem a pacjentem. Obowiązek poinformowania pacjenta zgodnie z dyspozycją art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest warunkiem sine qua non podjęcia relewantnej zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Nie można zapominać, że to właśnie prawnie niewadliwe wyrażenie zgody legalizuje inwazyjne czynności lecznicze. Tak stwierdził Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z 2 sierpnia 2012 r., sygn. I ACa 443/12LEX nr 1237851., w którym uznał, że: „Zgoda pacjenta w rozumieniu art. 34 ust. 1 ustawy z 1998 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty musi być zgodą «objaśnioną», «poinformowaną», a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza”. Jest oczywiste, że pacjent musi być świadomy tego, na co wyraża zgodę, to z kolei implikuje zakres i treść obowiązku informacyjnego nałożonego na lekarzy. Co prawda lekarze są dysponentami informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz możliwych i wskazanych sposobów leczenia. Jednakże – co należy bardzo wyraźnie podkreślić – nie mają oni dowolności w dysponowaniu tymi wiadomościami w stosunku do pacjentów. Nie powinno budzić zastrzeżeń twierdzenie, że lekarz powinien przekazać pacjentowi wiadomości o proponowanym zabiegu, które umożliwią podjęcie racjonalnej decyzji. Sąd Okręgowy w uzasadnieniu wyroku odwołał się do uprawnienia zawartego w art. 34 ust. 7 zd. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, które dopuszcza przeprowadzenie zabiegu bez zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego w przypadku, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Redakcja powołanego przepisu nie powinna budzić wątpliwości i explicite świadczy, że ma on zastosowanie w przypadku braku możliwości świadomego wyrażenia zgody przez pacjentaPodobnie D. Karkowska, Prawa pacjenta, wydanie 2 poprawione i uzupełnione, Oficyna a Wolters Kluwer business, Monografie Prawnicze, Warszawa 2009, s. 409–410.. Jakkolwiek by oceniać stan powoda, czy był on nagłym zagrożeniem zdrowotnym w rozumieniu tego przepisu, czy też nie, to świadomość pacjenta i możliwość odebrania od niego zgody na zabieg w sposób oczywisty wyklucza dopuszczalność przeprowadzenia zabiegu z powołaniem się na art. 34 ust. 7 tej ustawyNa marginesie wskazać należy, że wykładnia tego przepisu dokonana przez Sąd pierwszej instancji jest wadliwa zarówno na poziomie językowym, funkcjonalnym, jak i systemowym.. W całości należy podzielić stanowisko Sądu Apelacyjnego dotyczące prawa pacjenta do podjęcia decyzji o zastosowaniu określonej metody terapeutycznej, jeżeli tylko istnieje możliwy ich wybór. Pacjentowi przysługuje bowiem prawo decydowania o branym na siebie ryzyku zabiegu, który obciążony jest wyższym niebezpieczeństwem powikłań niż inny możliwy. Rację ma Sąd drugiej instancji, że pacjent powinien być poinformowany o alternatywnej metodzie zabiegu inwazyjnego, jeżeli stwarza ona mniejsze zagrożenie. Lekarz nie może uzurpować sobie prawa do decydowania za pacjenta, na jakie ryzyko wyraża on zgodę. Takie podejście jest niewątpliwie przykładem niedopuszczalnego paternalizmu w relacjach lekarz–pacjent. Stanowisko takie prezentuje również doktryna prawa, np. M. Świderska zauważa, że: „Jeśli istnieją alternatywne metody diagnostyczne lub lecznicze, wybór jednej z nich należy do pacjenta. Wybór ten lekarz musi uszanować, nawet jeśli jego zdaniem nie jest on trafny. Zasada ta nie wynika wprost z przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ale można ją wyprowadzić w drodze wykładni, w czym zgodna jest doktryna prawa medycznego. Aby pacjent mógł dokonać świadomego wyboru, musi zostać o alternatywnej metodzie poinformowany. Obowiązek taki wynika expressis verbis z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, gdzie jest mowa m.in. o «proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych»”.M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007, s. 130 i podane tam piśmiennictwo. Jak słusznie wskazał Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z 15 listopada 2012 r., sygn. I ACa 596/12LEX nr 1246866.: „Brak świadomej zgody pacjenta nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za wszystkie negatywne następstwa wykonanego zabiegu – nawet wówczas, gdy był on wykonany zgodnie z zasadami sztuki medycznej”. Przemilczenie przez lekarza możliwości przeprowadzenia określonego zabiegu inną, mniej ryzykowną metodą powoduje, że pacjent nie wyraża skutecznej zgody, a tym samym nie przejmuje na siebie ryzyka wystąpienia powikłań operacyjnych. A ryzyko to obciąża lekarza, który nie wywiązał się należycie z obowiązku informacyjnego. Powyższe znajduje potwierdzenie w judykaturze: Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 26 lutego 2010 r., sygn. I ACa 51/10POSAG 2010, nr 3, poz. 22–34., wskazał, że: „Jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia (wykonania zabiegu operacyjnego) kilkoma różnymi metodami, to powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie powikłań tak, aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody. Zaniechanie przez lekarza wskazanego wyżej obowiązku poinformowania pacjenta narusza dyspozycję art. 31 ustawy o zawodzie lekarza, jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody uświadomionej”. Reasumując powyższe rozważania, glosowany wyrok Sądu Apelacyjnego uznać należy za całkowicie trafny.