* LEX nr 1313251.

T eza glosowanego wyroku brzmi:

Nie w każdym przypadku lekarz ma obowiązek informowania o wszelkich możliwych, nawet poważnych skutkach zabiegu, niezależnie od rodzaju zabiegu i prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy za jego przeprowadzeniem przemawiają wskazania bezwzględne (zabieg ratujący życie), względne lub czy jest to jedynie zabieg o charakterze kosmetycznym, w przypadku którego zakres informacyjny sięga najdalej. W sytuacji gdy zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa. Nie potrzebuje, a nawet nie powinien udzielać pacjentowi informacji o następstwach nietypowych nieobjętych normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu.

Glosowane orzeczenie Sąd Apelacyjny w Gdańsku wydał w następującym stanie faktycznym. Powód M. K. wniósł o zasądzenie od Skarbu Państwa – (…) kwoty 150 000 zł z tytułu odszkodowania za utratę zdrowia w wyniku wadliwie przeprowadzonego zabiegu lekarskiego. W trakcie procesu powód rozszerzył żądanie pozwu do kwoty 350 000 zł oraz ustalenie odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za szkody mogące wyniknąć z przedmiotowego zdarzenia. Nie sposób się szczegółowo odnieść do stanu faktycznego, albowiem został fragmentarycznie przedstawiony w uzasadnieniu glosowanego orzeczenia. Stanowi to niewątpliwie trudność w przeanalizowaniu poprawności oceny ustaleń stanu faktycznego. Sąd okręgowy ustalił, że powód przebywał w szpitalu od 20 czerwca do 7 lipca 2006 r. Sąd pierwszej instancji wskazał, że powód domaga się odszkodowania i zadośćuczynienia na podstawie reżimu odpowiedzialności deliktowej, wobec tego w pierwszej kolejności rozważył istnienie przesłanek tej  odpowiedzialności. Za bezsporne uznano, że powód doznał szkody w postaci utraty zdrowiaNiestety w opublikowanej wersji uzasadnienia zostały usunięte fragmenty dotyczące schorzenia, w wyniku którego doszło do operacji, tego, na czym polegał zabieg oraz negatywnych skutków jego przeprowadzenia.. W ocenie sądu okręgowego brak jest podstaw do przyjęcia zawinienia pozwanego. Opierając się na opinii biegłych, stwierdził, że lekarze pozwanego operację u powoda przeprowadzili w sposób prawidłowy i zgodny ze sztuką medyczną. Natomiast zaistniałe powikłania nie były wynikiem błędu lekarzy. Z dokumentacji medycznej M. K. wynika, że został on właściwie przygotowany do operacji, którą poprzedzono niezbędnymi badaniami laboratoryjnymi w celu postawienia prawidłowej diagnozy. Przed zabiegiem powód podpisał zgodę na leczenie operacyjne, w której został poinformowany o swojej chorobie, jak i mogących wystąpić typowych komplikacjach podczas operacji, a także w okresie pooperacyjnym. Sąd pierwszej instancji, powołując się na orzecznictwo, wskazał, że lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa. Natomiast nie ma obowiązku informowania o wszelkich niekorzystnych następstwach zabiegu, co z jednej strony byłoby niemożliwe, a z drugiej niekorzystne dla zdrowia pacjenta. Powód nie został poinformowany o powikłaniu, które u niego wystąpiło, albowiem nie należy ono do zwykłych powikłań przy tego typu operacjach. Zgodnie z opinią biegłego zabieg u powoda był trudny technicznie z uwagi na sąsiedztwo na małej przestrzeni wielu istotnych narządów. Tym samym możliwość wystąpienia różnego rodzaju powikłań jest większa. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia u powoda było większe. W podsumowaniu sąd okręgowy stwierdził, że leczenie zastosowane wobec powoda w pozwanej placówce było prawidłowe, interwencja chirurgiczna była konieczna, a w postępowaniu lekarzy nie można stwierdzić niestaranności, która uzasadniałaby odpowiedzialność pozwanego.

W apelacji pozwany zarzucił:

1. naruszenie prawa materialnego: art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. oraz art. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;
2. naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 233 § 1 k.p.c.

Na podstawie zgłoszonych zarzutów wniósł o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi okręgowemu.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku uznał apelację za nieuzasadnioną. Wskazał, że dla przyjęcia odpowiedzialności deliktowej pozwanego konieczne jest zaistnienie wszystkich jej przesłanek, a nie jednej w postaci związku przyczynowego pomiędzy działaniem pozwanego a doznaną przez powoda szkodą. Przede wszystkim działanie pozwanego musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Podzielając stanowisko sądu okręgowego dotyczące prawidłowości przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, Sąd drugiej instancji wskazał, że wynika to z niezakwestionowanej przez powoda opinii biegłych, pomimo spoczywającego na nim ciężaru dowodu (art. 6 k.c.). Powyższe prowadzi do wniosku o braku możliwości przypisania pozwanemu odpowiedzialności deliktowej za naruszenie ciała. Odnosząc się do zarzutu niepoinformowania powoda przed operacją o powikłaniach związanych z przeprowadzanym zabiegiem, a tym samym udzielenia przez poszkodowanego nieuświadomionej zgody na tę operację – odwołując się do judykatury Sądu Najwyższego – podniesiono, że roszczenie przewidziane w art. 445 § 1 k.c. oraz roszczenie za zawinione naruszenie praw pacjenta mają odrębny charakter, określają odpowiedzialność za dwa odrębne czyny bezprawne. Albowiem zadośćuczynienie przewidziane w art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. obejmuje krzywdy spowodowane uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, z kolei przepisy dotyczące praw pacjenta – art. 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnejTekst jedn. Dz.U. z 2011 r. nr 14, poz. 89 ze zm. – ustawa ta obowiązywała w czasie przeprowadzenia operacji u powoda. oraz art. 34 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyTekst jedn. Dz.U. z 2011 r. nr 277, poz. 1634 ze zm. – chronią autonomię pacjenta. Słusznie zauważył Sąd Apelacyjny, że odmienne są przedmioty ochrony tych przepisów. W przypadku regulacji zawartej w Kodeksie cywilnym czyn bezprawny polega na naruszeniu ciała lub wywołaniu rozstroju zdrowia. Natomiast w przypadku praw pacjenta naruszenie polega na uniemożliwieniu podejmowania swobodnej decyzji dotyczącej poddania się lub niepoddania się interwencji medycznej, nawet jeżeli decyzja ta jest nieracjonalna. Według art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej pacjent miał prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonego świadczenia zdrowotnego lub odmowy zgody po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Z kolei zakres przekazywanej pacjentowi informacji określa art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Odwołując się do orzecznictwa Sądu Najwyższego, wskazano, że informacja przekazywana pacjentowi powinna zawierać takie dane, które umożliwią mu podjęcie świadomej decyzji, uwzględniającej dające się przewidzieć następstwa, w szczególności negatywne. Dotyczy to zwłaszcza tych skutków, które powodują poważne następstwa dla zdrowia, również tych, które występują rzadko, ale nie można ich wykluczyć i przewidywane jest prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Sąd Apelacyjny w Gdańsku w glosowanym orzeczeniu prezentuje stanowisko, zgodnie z którym zakres przekazywanej informacji jest uzależniony od rodzaju zabiegu. I tak, jeżeli za przeprowadzeniem zabiegu przemawiają wskazania bezwzględne – ratujące życie – lekarz powinien jedynie wyjaśnić cel operacji, jej rodzaj i zwykłe następstwa. Z kolei najdalej zakreślony jest obowiązek informacyjny w przypadku zabiegów kosmetycznych, przy których ten obowiązek ma charakter niemal absolutny. W przypadkach wskazań bezwzględnych lekarz „nie potrzebuje, a nawet nie powinien udzielać pacjentowi informacji o następstwach nietypowych, nieobjętych normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu”. Powód wyraził pisemną zgodę na operacyjne usunięcie torbieli bocznej szyi w znieczuleniu ogólno-dotchawicznym oraz potwierdził udzielenie mu informacji o mogących nastąpić powikłaniach w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym. Jednakże to oświadczenie nie wskazuje na treść udzielonych powodowi informacji o negatywnych następstwach tego zabiegu. M. K. podnosił, że przekazany zakres informacji dotyczył wyłącznie znieczulenia ogólnego. Ciężar dowodu wykonania obowiązku ustawowego poinformowania pacjenta o niepożądanych następstwach zabiegu spoczywa na udzielającym świadczenia zdrowotnego, a pozwany nie przedstawił żadnego dowodu potwierdzającego zakres udzielonych informacji. Tym samym Sąd Apelacyjny przyjął, że powód nie został poinformowany o możliwym powikłaniu pooperacyjnym w postaci uszkodzenia nerwu lub splotu szyjnego, skutkującego oderwaniem mięśnia czworobocznego prawego. Na podstawie opinii biegłych Sąd drugiej instancji wskazał, że powikłanie, które wystąpiło u powoda, nie było możliwe do przewidzenia przed operacją, w konsekwencji lekarze pozwanego nie mieli obowiązku informowania o tym powoda, skoro dopiero w trakcie operacji stwierdzono stan pola operacyjnego. Sąd stwierdził, że skoro zaistniały bezwzględne przesłanki wykonania zabiegu, to lekarze, wykonując operację ratującą życie i zdrowie powoda, nie mieli obowiązku powiadomienia go o powikłaniach nieobjętych zwykłym ryzykiem operacyjnym w tego typu przypadkach. Powyższy tok rozumowania doprowadził Sąd odwoławczy do uznania bezzasadności roszczenia powoda z tytułu naruszenia prawa do wyrażenia poinformowanej, uświadomionej zgody.

Jak już wyżej wskazałem, opublikowana wersja uzasadnienia jest bardzo fragmentaryczna i pomija elementy podstawowe dla oceny zasadności poczynionych ustaleń, a w konsekwencji i zastosowanie przepisów prawa procesowego. Z tej racji a priori trzeba przyjąć te ustalenia za prawidłowe. Analizy wymaga ocena prawna poczyniona przez Sąd Apelacyjny w Gdańsku.

Zasadniczym twierdzeniem Sądu drugiej instancji jest to, że gradacja zabiegów operacyjnych wyznacza zakres przekazywanych pacjentowi informacji. Uważam, że tok wywodów zawartych w uzasadnieniu glosowanego orzeczenia obarczony jest co najmniej niekonsekwencją, można by nawet stwierdzić, że antynomią. Wskazać należy, że – jak stwierdził Sąd drugiej instancji – powikłanie w postaci możliwości uszkodzenia nerwu lub splotu szyjnego skutkującego oderwaniem mięśnia czworogłowego prawego było na etapie przedoperacyjnym nie do stwierdzenia. W konsekwencji całkowicie bezpodstawne byłoby rozważanie zakresu obowiązku informacyjnego w zależności od przesłanek do przeprowadzenia zabiegu. Albowiem oczywiste być powinno, że niemożność przewidzenia danego powikłania pozabiegowego sprawia, że niemożliwe jest stawianie ipso facto takiego wymagania lekarzom (impossibilium nullum est obligatio).

Jednocześnie Sąd Apelacyjny w Gdańsku nie przedstawił żadnego dogmatycznego uzasadnienia swojego stanowiska. Zaprezentowany w glosowanym wyroku pogląd o różnicowaniu zakresu obowiązku informacyjnego lekarzy w zależności od charakteru tego zabiegu i przesłanek jego przeprowadzenia nie znajduje potwierdzenia w żadnym przepisie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W szczególności takiej dyferencjacji nie przewiduje art. 31 ust. 1 tej ustawy oraz dotyczące zabiegów operacyjnych przepisy art. 34. Przede wszystkim nie można przyjmować, że sytuacji tej dotyczy tzw. przywilej terapeutyczny zawarty w art. 31 ust. 4. Glosowane orzeczenie skłania do głębszej refleksji, dotyczącej prawa do informacji, która stanowi immanentny warunek korzystania przez pacjenta z prawa do podejmowania decyzji dotyczących swojego zdrowia. Powyższe uprawnienie ma zakotwiczenie, uzasadnienie aksjologiczne w godności człowieka i jego autonomii. Normatywnym tego wyrazem jest art. 30 Konstytucji, wskazujący przyrodzoną godność człowieka jako źródło wszelkich praw i wolnościSzerzej o konstytucyjnych źródłach praw pacjenta J. Bujny, Prawa pacjenta między autonomią a paternalizmem, C. H. Beck, Warszawa 2007, s. 87–102.. Nie można zasadnie twierdzić – wbrew stanowisku Sądu Apelacyjnego – że pacjent zostaje ograniczony w prawie do samostanowienia w zależności od stopnia zagrożenia zdrowotnego, w jakim się znajduje. Pogląd prezentowany w glosowanym  wyroku zakłada, że pacjent wymagający operacji ratującej życie nie jest w stanie podjąć racjonalnej decyzji o leczeniu. Takie podejście jest przykładem klasycznego paternalizmu w relacjach lekarz–pacjent. W moim przekonaniu lekarz nie jest uprawniony do podejmowania decyzji, jakie informacje powinien przekazać pacjentowi. Zauważyć należy, że przeciwnego twierdzenia nie uzasadnia tzw. przywilej terapeutyczny, zawarty w art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Abstrahuję w tym miejscu od nie najlepszego sformułowania tego przepisu, albowiem zgodnie z jego treścią lekarz może ograniczyć przekazywane pacjentowi informacje w przypadku niepomyślnych rokowań. Jednakże musi ich udzielić w pełnym zakresie w przypadku żądania przez pacjenta. Przepis ten przewiduje możliwość postawienia takiego żądania przez pacjenta, co implicite zakłada jego świadomość niepełnego zakresu przekazanych mu informacji. Jako że duża część pacjentów nie wykazuje wiedzy medycznejWskazuje to M. Nesterowicz, Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych, wyd. 1, LexisNexis, Warszawa 2012, s. 173. , chory niezależnie od tego, jaki zakres informacji został mu przekazany – chcąc mieć pewność udzielenia mu tych wiadomości – zawsze powinien zgłosić wobec lekarza żądanie w trybie art. 31 ust. 4. Przepis ten finalnie i tak bowiem nakazuje udzielenie pełnej informacji pacjentowi, jeżeli on tego zażąda, tym samym nie można przyjmować, że decyzja o zakresie informacji przynależy lekarzowi. Słusznie w doktrynie wskazuje się, że nie ma podstaw do różnicowania obowiązku informacyjnego świadczeniodawcy wobec pacjenta w zależności od charakteru zabiegu operacyjnego czy przesłanek, wskazań do jego przeprowadzenia. M. Safjan podnosi, że ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie daje podstaw do różnicowania zakresu przekazywanej informacji pacjentowi w zależności od znaczenia interwencji medycznej dla zdrowia lub życia choregoM. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Warszawa 1998, s. 71, tak samo uznaje J. Bujny, Prawa pacjenta, s. 141.. Natomiast M. Świderska wskazuje, że „brak informacji przy zabiegu koniecznym ocenić trzeba de lege lata tak, jak przy każdym innym zabiegu. Zwłaszcza że domniemanie wyrażenia zgody na zabieg po uzyskaniu dostatecznej informacji może być in casu kwestionowane. Nie można z góry przyjąć, że pacjent zgodziłby się na każdy zabieg, nawet taki, który ratuje mu życie”M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007, s. 152.. Uważam, że obowiązek informacyjny dotyczy nie tylko zwykłego, normalnego ryzyka powikłań przy danym rodzaju zabiegów, powinno się przyjmować, że powinność ta rozciąga się również na powikłania, które nie są objęte tym ryzykiem, jeżeli ich wystąpienie jest prawdopodobne, a ich skutki dla zdrowia pacjenta są poważne. Chory musi bowiem mieć świadomość, na jakie skutki wyraża zgodę. Oczywiste być powinno, że lekarz nie ma obowiązku informowania o każdym potencjalnym ryzyku wystąpienia powikłania, poza granicami tego obowiązku pozostają powikłania bardzo rzadko występujące, które nie stwarzają wysokiego zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Potwierdza to judykatura Sądu NajwyższegoTakie stanowisko zaprezentował Sąd Najwyższy np. w wyroku z 28 września 1999 r., sygn. II CKN 511/96 (LEX nr 453701), w którym wskazał, że: „Informacja pracownika udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien zatem poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, to jest pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza, jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które – jako skutek uboczny – wprawdzie występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć, i powinna określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta ewentualnie, jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu”.. Na marginesie poczynić należy uwagę dotyczącą  sposobu poinformowania pacjenta. Nie ma podstaw do formułowania obiektywnego wzorca racjonalnego pacjenta jako adresata informacji o zabiegu. Informacja ta powinna być dostosowana do danego pacjenta, do jego możliwości percepcyjnych, wykształcenia, stanu psychicznego, wieku. Twierdzenie to znajduje uzasadnienie w treści art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawodawca bowiem posłużył się zwrotem „przystępna informacja”, określenie to należy odnieść właśnie do pacjenta. Informacja powinna być przystępna dla konkretnego pacjenta, co wyklucza jej standaryzację

Natomiast w pełni trzeba podzielić stanowisko Sądu Apelacyjnego odnośnie do ciężaru dowodu udzielenia informacji oraz jej zakresu. Bezspornie powinność udowodnienia tych okoliczności obciąża lekarza (świadczeniodawcę). Co prawda w uzasadnieniu wyroku brak argumentacji za tym twierdzeniem, poza wskazaniem orzeczenia Sądu Najwyższego, jednakże uznać należy je za trafne. Można wskazać kilka argumentów dla uzasadnienia takiego rozkładu ciężaru dowodu. Po pierwsze, udzielenie informacji jest obowiązkiem lekarza wprost ustanowionym w przepisach ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tym samym wykazanie jego realizacji powinno obciążać podmiot zobowiązanyArt. 31 ust. 1, a przy zabiegach operacyjnych art. 31 ust. 1 w zw. z art. 34 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.. Po drugie, obowiązek ten wynika z art. 6 k.c., albowiem twierdzenie pozwanego świadczeniodawcy o braku bezprawności przeprowadzonego zabiegu musi zawierać w sobie wykazanie okoliczności legalizującej przeprowadzenie interwencji medycznej, jaką jest niewadliwa zgoda pacjenta. Po trzecie, oprócz argumentów natury jurydycznej można wskazać aspekt praktyczny: pozwany świadczeniodawca (lekarz) ma pełne możliwości wykazania uzyskania prawnie relewantnej zgody pacjenta Tak też M. Świderska, Zgoda pacjenta, s. 159; M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym, Toruń 2008, s. 180 i 189; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, s. 173–179.(chociażby poprzez dokumentację medyczną, zeznania świadków wyrażenia przedmiotowej zgody spośród personelu medycznego), przy praktycznie żadnych możliwościach pacjenta w tym zakresie (co prawda ma on uprawnienie do uzyskania swojej dokumentacji medycznej, jednakże nie ma żadnego wpływu na prawidłowość, rzetelność i kompletność prowadzonej przez przeciwnika procesowego dokumentacji).

Reasumując – teza glosowanego wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku nawiązuje do paternalizmu w relacjach lekarz–pacjent, który jest zaprzeczeniem autonomii pacjenta w podejmowaniu decyzji w zakresie spraw dotyczących sfery jego zdrowia, a nawet życia. Z tego też powodu nie mogę zaakceptować tezy, niezależnie od trafności (czy też braku trafności) merytorycznego rozstrzygnięcia, brak jest bowiem (jak kilkakrotnie wskazywałem) istotnych fragmentów uzasadnienia dla dokonania takiej oceny.